DDA - Distúrbio do Déficit de Atenção

Autor: Alexandre de Faria Vieira - Psicopedagogo

INTRODUÇÃO

Há mais de cem anos a literatura médica vem comentando um distúrbio, conhecido atualmente como "DDA" ou "Distúrbio do Déficit de Atenção", do inglês "ADD (Attention Deficit Disorder)".

Revendo as vidas de vários personagens importantes da história universal, podemos hoje relacionar diversos fatos de suas condutas aos sintomas do DDA.

Até mesmo na Grécia antiga, andar completamente nu, à luz do dia, durante a semana, era considerado estranho. Foi o que fez o célebre Arquimedes, conhecido por um "insight" durante um banho de banheira. Muito impulsivo, Arquimedes acabou sendo morto por um soldado o qual insultou.

Albert Einstein, quando aluno, freqüentemente esquecia-se de suas chaves e precisava acordar sua senhoria durante a madrugada para poder entrar em casa. Quando estudava em Princeton, era conhecido por sair de casa na neve usando pantufas.

Há um sem número de exemplos de pessoas conhecidas por suas excentricidades como também por suas inteligências superiores que poderíamos classificar por hiperativas ou por portadoras de Distúrbio do Déficit de Atenção.

O DDA não é uma novidade.

As crianças impulsivas ou que freqüentemente agem sem pensar vêm sendo estudadas há décadas. Os pesquisadores atribuem as dificuldades das crianças hiperativas à mecanismos que governam a sustentação da atenção e do esforço, controles inibidores e à modulação dos níveis necessários para a realização de tarefas.

O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) vem movimentando médicos, psicólogos, psicopedagogos, professores, fonoaudiólogos e pais em busca de explicações para a conduta, especialmente de crianças que não param sentadas, interrompem atividades antes de completá-las, parecem não ouvir o que lhes é dito, perdem objetos com freqüência, e outros. Tais comportamentos vem sendo freqüente, e por vezes prematuramente, atribuídos ao DDA.

Causas e Diagnóstico

Até o momento não são conhecidas causas conclusivas do problema e algumas possibilidades devem ser consideradas:

• Herança genética;
• Traumatismos cerebrais pré, peri ou pós-natais, incluindo trabalhos de parto por períodos maiores que 13 horas;
• Danos cerebrais causados por toxinas (infecções bacterianas, viroses, alcoolismo na mãe, intoxicação por metais).

Muitos profissionais vêm diagnosticando o DDA simplesmente pelo que ouvem dos pais e professores sobre o comportamento das crianças em casa e em sala de aula e por uma observação superficial das mesmas. Em alguns casos, um questionário em forma de anamnese é usado, embora isso só venha a quantificar as descrições.

Aí, talvez esteja surgindo um "novo" antigo mal que parece se repetir em nossa sociedade a cada nova patologia identificada pela ciência: a "rotulação" do indivíduo e sua conseqüente segregação.

Devemos lembrar que há pouco tempo atrás, durante os anos 70 e 80, muitas de nossas crianças obtiveram diagnósticos injustificados de hiperatividade e disfunção cerebral mínima por apresentarem condutas de agitação, falta de atenção e baixo rendimento escolar. Tais diagnósticos, em grande parte dos casos, somente vieram a acrescentar mais uma dificuldade à vida dessas crianças e à de seus pais: a da discriminação e exclusão que somente agravam sua dificuldade de socialização.

Nos Estados Unidos um memorando do Departamento de Educação do ano de 1991 observa que as crianças com diagnóstico de DDA são elegíveis para os serviços de educação especial e/ou salas de aula adaptadas segundo Leis Federais que regulamentam a educação para os portadores de necessidades especiais.

Segundo os critérios de classificação americanos, as crianças com DDA podem ser classificadas segundo a Lei como "portadoras de problema de saúde crônico ou agudo acarretando estado de alerta limitado que afeta desfavoravelmente o rendimento escolar".

Ainda a seção 504 da Lei de Reabilitação de 1973, dos direitos civis americanos, define uma pessoa deficiente como "qualquer pessoa que tenha impedimento físico ou mental que limite substancialmente suas atividades normais (ex.: aprendizado)."

Portanto, uma criança portadora de DDA está incluída em tal definição de deficiente à luz da Lei.

No Brasil, o Decreto N.º 914, de 06 de setembro de 1993, capítulo I, Art. 3.º tem o seguinte texto: "Considera-se pessoa portadora de deficiência aquela que apresenta, em caráter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade para o desempenho da atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano."

Parece-nos razoável entender então que poderíamos considerar como portadora de deficiência a criança com um diagnóstico de DDA se levarmos em consideração os sintomas descritos no Manual de Diagnóstico e Estatísticas de Distúrbios Mentais da Associação Americana de Psiquiatria - 1987, relacionados abaixo:

• Freqüentemente movimenta mãos ou pés ou se contorce na cadeira (em adolescentes pode estar limitado à sentimentos subjetivos de desconforto).
• Tem dificuldade de permanecer sentado quando solicitado.
• Distrai-se facilmente com estímulos externos.
• Tem dificuldades de aguardar a vez em jogos ou situações de grupo.
• Freqüentemente responde as perguntas antes destas serem completamente formuladas.
• Tem dificuldade de seguir completamente as instruções dadas (não por birra ou falha na compreensão).
• Tem dificuldade de manter a atenção centrada nas tarefas ou atividades lúdicas.
• Freqüentemente troca de uma atividade incompleta para outra.
• Tem dificuldade de brincar quieto.
• Freqüentemente fala excessivamente.
• Freqüentemente interrompe ou intromete-se nas atividades dos outros.
• Freqüentemente parece não estar ouvindo o que se lhe diz.
• Freqüentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades na escola ou em casa (brinquedos, livros, lápis, etc.).
• Freqüentemente envolve-se em atividades fisicamente arriscadas sem considerar as possíveis conseqüências (não em busca de aventura) como atravessar repentinamente a rua sem olhar.

O fato é que o DDA é um distúrbio muito comum e afeta cerca de 5 a 6% das crianças em idade escolar sendo mais freqüente nos meninos (3 para cada menina, segundo Kendall, 1993).

A hiperatividade é conceituada como um subtipo do DDA que a inclui.

Atualmente o diagnóstico de hiperatividade reflete um conceito no qual componentes cognitivos e motores coexistem e envolve atividade motora elevada, impulsividade, déficit na atenção e na conduta social e agressividade.

Como epistemólogos e a partir de uma visão holística do indivíduo, não poderíamos deixar de conjugar uma avaliação psicológica a avaliação médica bem como de proceder ao estudo de cada caso tomando em consideração também os aspectos da dinâmica familiar que poderiam iluminar um diagnóstico e prognóstico mais precisos e que busquem privilegiar a saúde.

Não são raras as vezes em que observamos nas famílias de nossos clientes relações permeadas pela falta de diálogo e de atenção, pela agitação e a tensão, pela desvinculação do grupo na busca de seus próprios objetivos. Não estariam muitas dessas crianças, ditas deficientes, apenas repetindo os padrões vividos nesse contexto? Poderíamos justificar apenas com obstáculos funcionais o seu desenvolvimento cognitivo e conduta social inadequados?

Acreditamos que as hipóteses de DDA devem ser verificadas por equipes multidisciplinares e que um diagnóstico seguro somente poderá ser obtido após criterioso trabalho de levantamento histórico dos comportamentos relatados e de suas possíveis causas, muitas das vezes doenças sociais instaladas no seio da família e da escola.

Prognóstico

Não há consenso quanto a um tratamento adequado ou único. Os sintomas sugerem que o mesmo inclua medicação, aconselhamento e treinamento dos tutores, aconselhamento do paciente e ambiente adequado ao aprendizado.

O tratamento requer persistência da família e dos profissionais envolvidos além de uma postura adequada da escola e especialmente do professor que precisa compreender bem o que se passa com a criança.

Muitos professores reconhecem o que muitos profissionais ainda negam: os distúrbios atribuídos ao DDA nunca vêm sozinhos. Junto deles aparecem as dificuldades de aprendizagem e os problemas de humor, a inconstância e a imprevisibilidade das crianças.

O aluno "distraído" observa tudo a sua volta exceto aquilo que deveria estar observando naquele momento. Ao contrário, o aluno que tem um período curto de atenção observa muito pouco. As crianças com DDA sabem o que está acontecendo a sua volta, mas nem sempre participam ativamente como as outras. Elas se dispersam com facilidade e têm grande dificuldade de modificar tal comportamento. Por esse motivo muitas vezes uma medicação adequada é indicada e deve ser levada em consideração apesar dos desagradáveis efeitos colaterais que algumas substâncias podem causar.

É comum que o avanço da idade traga melhoras aos períodos de atenção e facilite a terapia centrada na modificação dos hábitos negativos e valorização das atitudes positivas.

Aspectos Positivos do DDA

O DDA tem muitas conotações negativas e, infelizmente, por causa disso, as características positivas das pessoas diagnosticadas são ignoradas apesar destas demandarem maior incentivo nesse sentido.

Até o momento estão relacionadas algumas características positivas freqüentes nos portadores do DDA:

• Sensibilidade.
• Compreensão dos sentimentos alheios.
• Sentimentos profundos.
• Naturalmente criativos (incluindo a solução de problemas).
• Inventivos.
• Freqüentemente vêem as coisas de uma perspectiva peculiar.
• Bons em encontrar coisas perdidas (como pessoas em uma multidão).
• Têm percepção acurada.
• Cômicos.
• Espontâneos.
• Engraçados.
• Energéticos.
• Abertos, transparentes.
• Não guardam ressentimentos.
• Rápidos nas atividades que gostam de realizar.
• Difíceis de enganar.
• Penetram as pessoas e situações vendo além das aparências.
• Seguros.
• Sociáveis.
• Multidisciplinares.
• Originais.
• Observadores.
• Leais.
• Tendidos a realizarem tarefas porque querem e não porque devem.

O constante estímulo destas habilidades e de todas as que as crianças acometidas pelo DDA possam apresentar, representam um grande passo na direção da minimização dos sintomas habitualmente descritos e na construção de uma forte auto-estima, tão necessária nestes casos.

É justamente na escola que encontraremos, enquanto terapeutas, nossos maiores aliados ou nossos mais impiedosos inimigos.

A Criança com DDA e a Escola

Como uma maneira de ajudar os profissionais de ensino a lidarem com o problema do DDA, os doutores Edward M. Hallowell e John J. Ratey relacionaram 50 sugestões que podem ser muito úteis na sala de aula como coadjuvantes importantes em um tratamento adequadamente traçado.

1 - Em primeiro lugar esteja certo de que é com o DDA que você está lidando.

Não é tarefa do professor o diagnóstico do DDA, entretanto você pode e deve fazer perguntas, saber se a criança fez teste de audição e visão recentemente e afastar a possibilidade de outros problemas médicos. Esteja certo de que uma avaliação adequada seja feita. A responsabilidade é dos pais, mas o professor deve dar suporte ao processo.

2 - Procure suporte. Encontre uma pessoa que domine o assunto e possa ajudá-lo quando tiver algum problema mais sério.

Lecionar em uma turma onde há duas ou três crianças com DDA não é tarefa fácil. Procure ajuda da escola e de uma pessoa que conheça a patologia. Mantenha contato com os pais para certificar-se de que escola e família têm o mesmo objetivo.

3 - Conheça seus limites. Não tenha medo de pedir ajuda. Você, como professor, não pode ser tomado como um especialista em DDA.

4 - Pergunte a criança o que pode ajudá-la.

As crianças com DDA são geralmente muito intuitivas. Elas podem dizer como aprendem melhor se você perguntar-lhes, mas podem sentir-se embaraçadas com as informações já que estas são freqüentemente excêntricas. Procure sentar-se com a criança individualmente e perguntar-lhe como ela pode aprender melhor. A própria criança é a pessoa mais indicada para dar tal informação, mas normalmente ela não é consultada sobre isso. Especialmente com crianças maiores, certifique-se de que sabem o que vem a ser o DDA. Isso ajudará a ambos.

5 - Lembre-se da emoção envolvida no ato de aprender. Essas crianças precisam de ajuda extra para encontrarem prazer na sala de aula.

6 - Lembre-se de que crianças com DDA precisam estruturar-se. Elas precisam do meio para estruturar externamente o que não conseguem fazer internamente por si mesmas. Faça listas. Elas serão beneficiadas se tiverem uma lista a qual possam recorrer quando estiverem perdidas no que estiverem fazendo. Elas precisam de lembretes, de previsão e de repetição. Elas precisam de direcionamento e limites. Elas precisam estruturar-se.

7 - Proponha regras.

As crianças serão mais confiantes sabendo o que é esperado delas.

8 - Escreva, leia e repita o que quer que seja feito.

As pessoas com DDA precisam ouvir as coisas mais de uma vez.

9 - Mantenha contato visual. Você pode chamar a atenção de uma criança com DDA com seus olhos. Faça isso sempre. Um olhar pode tirar a criança do "mundo da lua" em que se encontra, permitir uma pergunta ou dar um incentivo silencioso.

10 - Mantenha a criança sentada o mais próximo de você.

11 - Estabeleça limites de modo a conter e acalmar o grupo e não de forma punitiva. Faça-o de maneira consistente, previsível, imediata e simples. Não entre em discussões complicadas que só levam à distração. Tome as rédeas.

12 - Tenha uma agenda o mais previsível possível. Dê muitos avisos e prepare a turma para as mudanças.

As transições e mudanças sem aviso prévio são muito difíceis para tais crianças. Tome cuidado para preparar tudo com antecedência, anunciar as mudanças e relembrar conforme o tempo for se aproximando.

13 - Tente ajudar os alunos a fazerem suas próprias agendas para depois da escola como uma maneira de evitar uma das características do DDA: o adiamento.

14 - Elimine ou reduza a freqüência de testes cronometrados.

Não há vantagens em testes cronometrados e eles não permitem que as crianças com DDA possam mostrar o que sabem.

15 - Permita as válvulas de escape como sair da sala por alguns minutos.

Se isso puder ser incorporado às regras da classe permitirá aos alunos saírem da sala em vez de alienarem-se além de possibilitar a incorporação de auto-observação e auto-moderação.

16 - Procure por qualidade e não por quantidade nos trabalhos. Crianças com DDA precisam de uma carga reduzida de trabalho. Elas terão o mesmo tempo de estudo, mas não ficarão enterradas em tarefas as quais não podem cumprir.

17 - Monitore os progressos. Crianças com DDA precisam de "feedback" constantemente. Isso ajuda a mante-las "nos trilhos", a saber o que é esperado delas e se estão atingindo as metas além de ser bem encorajador.

18 - Divida atividades longas em várias curtas.

Esta é uma das técnicas pedagógicas mais valiosas para as crianças com DDA. Tarefas longas confundem-nas rapidamente e as levam a um sentimento de incapacidade e resposta negativa do tipo "Eu nunca serei capaz de fazer isso". Dividir as atividades em partes manuseáveis, cada parte parecendo pequena o suficiente para ser realizada, poderá fazer com que a criança deixe de lado o sentimento de incapacidade. Em geral, estas crianças podem fazer muito mais do que pensam que podem. Dividindo as atividades, o professor permite que elas provem isto a elas mesmas. Com crianças mais novas isso pode ajudar a evitar o nascimento da frustração. Com crianças maiores isso pode ser útil para evitar as atitudes defensivas que tão freqüentemente bloqueiam seus caminhos.

19 - Permita-se a brincadeira, não seja convencional.

As pessoas com DDA adoram brincar. Elas respondem com entusiasmo e isso ajudará a focalizar a atenção. Uma boa parte do tratamento do DDA envolve as regras, agendas, listas e outras coisas chatas que você atenuará sendo um professor mais alegre.

20 - Tome cuidado para não superestimular. Elas podem ser como um vulcão que pode entrar em erupção a qualquer momento. Esteja pronto para reduzir o estímulo bem rápido.

21 - Procure e valorize o sucesso tanto quanto possível.

Essas crianças convivem com tantas derrotas que precisam de todo incentivo possível. Elas adoram ser encorajadas e crescem com isso. Sem isso elas "encolhem" e "apagam". Freqüentemente o aspecto mais devastador do DDA não é a patologia em si, mas os danos secundários à auto-estima causados principalmente pelo estigma.

22 - A memória é freqüentemente um problema para estas crianças. Ensine pequenos truques. Qualquer truque que você possa ensinar para ajudar a melhorar a memória.

23 - Use destaques. Ensine destacando e sublinhando.

24 - Avise antes o que vai falar. Fale. Explique o que falou.

A maioria das crianças com DDA aprende melhor o que está escrito do que o que é dito. Se você puder escrever o que fala isso ajudará a colocar as idéias no lugar certo.

25 - Simplifique as instruções. Simplifique as escolhas. Simplifique as atribuições. Use códigos de cores. As cores ajudam a manter a atenção.

26 - Use "feedback" de modo a ajudar as crianças a observarem a si próprias.

Essas crianças são pouco observadoras de si mesmas. Elas freqüentemente não têm idéia de como vêm se portando. Tente dar-lhes tais informações de maneira construtiva. Tente fazer-lhes perguntas como "Você sabe o que acabou de fazer?" ou "Por que você acha que a menina ficou triste com o que você disse?" Faça perguntas que promovam a auto-observação.

27 - Seja explícito com o que você espera.

28 - Um sistema de pontuação é uma possibilidade como parte de uma modificação comportamental. As crianças reagem bem às recompensas e incentivos.

29 - Se a criança tiver problemas com as regras sociais, tente, discretamente, aconselha-la como se fosse um "treinador". Diga, por exemplo, "Antes de você contar sua história escute a dos seus colegas." ou, "Olhe para as pessoas quando elas estiverem falando."

Muitas crianças com DDA são vistas como egoístas quando, na verdade, elas apenas não aprenderam a interagir. Esta habilidade não vem naturalmente em todas as crianças, mas pode ser ensinada ou treinada.

30 - Ensine como fazer provas.

31 - Transforme as aulas em jogos. A motivação ajuda.

32 - Separe os pares ou grupos que não produzem bem juntos.

33 - Preste atenção ao engajamento das crianças nas situações de aprendizagem. Enquanto se sentirem participantes estarão motivados.

34 - Devolva a responsabilidade às crianças sempre que possível. Permita que elas desenvolvam seu próprio método para lembrar o que colocar na mochila ou deixe que elas peçam por ajuda ao invés de dizer a elas que estão precisando.

35 - Experimente manter uma agenda para comunicação entre a escola e os pais.

36 - Tente informar os progressos diariamente. Esta atitude não deve ser disciplinar, mas informativa e encorajadora.

37 - Aparelhos com alarmes e despertadores podem ajudar a controlar o tempo. Um relógio de pulso com alarme pode ajudá-los a lembrar da hora do remédio ao invés de contar com o professor para isso.

38 - Prepare-os para as atividades.

Estas crianças precisam saber com antecedência o que irá acontecer de modo a prepararem-se internamente.

39 - Aprove, encoraje, acalente, ajude.

40 - Com crianças mais velhas, sugira que tomem notas do que querem perguntar sobre o que foi ensinado.

41 - A escrita é uma dificuldade para estas crianças. Considere alternativas como testes orais.

42 - Seja como um maestro. Obtenha a atenção do grupo antes de começar. Mantenha a atenção dos alunos fazendo perguntas enquanto explica, por exemplo.

43 - Quando possível, promova grupos de estudo para cada matéria.

44 - Para evitar o estigma, explique ao resto da turma e torne normal o tratamento que a criança recebe.

45 - Encontre-se sempre com os pais. Evite os encontros apenas quando há problemas ou crises.

46 - Incentive a leitura em voz alta na sala e em casa. Incentive-os a contar histórias. Ajude-os a construir a habilidade de manter-se em um mesmo tópico.

47 - Repita, repita e repita.

48 - Incentive o exercício físico. Uma das melhores indicações no tratamento é a de exercícios físicos. Eles são eficazes para gastar energia e estimulam a produção de hormônios e neurotransmissores importantes.

49 - Com crianças maiores reforce a preparação anterior ao início da aula. Quanto maior a idéia do que irá ser ensinado melhor elas irão aprender.

50 - Esteja sempre a procura de momentos brilhantes. Essas crianças são muito mais talentosas do que aparentam ser. Estimule-as.

Pessoas como Einstein, Arquimedes, Leonardo da Vinci, Ampere e outras tantas mais que conseguiram ultrapassar as dificuldades em sua infância e puberdade possivelmente o fizeram mediante um grande esforço no sentido de superarem a si mesmos, mas em épocas em que talvez o brilhantismo não fosse tão cobrado dos indivíduos como nesta em que vivemos.

Hoje apenas começamos a compreender a necessidade de respeitarmos as individualidades desde a mais tenra infância e o nosso compromisso de cultivadores de mentes mais sadias e verdadeiramente mais felizes com a possibilidade de recriar livremente uma nova sociedade para uma nova história do homem.

Fontes consultadas

Jerabek, DARYL. Attention Deficit Disorder (A teacher's guide to ADD).
<http://snycorva.cortland.edu/~ANDERSMD/ADD/ADD.HTML>[consulta: 06 julho 1997].
Hallowell, EDWARD M. 50 Quick Tips on the Classroom Management of Attention Deficit Disorder.
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/class.html>[consulta: 06 julho 1997].
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What current treatment is there for ADD?
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/treat.html>[consulta: 06 julho 1997].
The Child with ADD; what does it mean to their education.
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/special.html> [consulta: 06 julho 1997].
Distractibility vs. Attention Span
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/span.html>[consulta: 06 julho 1997].
Possible causes of ADD.
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/cause.html>[consulta:06 julho 1997].
Symptoms of ADD/ADHD.
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/symptom.html>[consulta: 06 julho 1997].
People in History with ADD.
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/people.html>[consulta: 06 julho 1997].
29 Positive Aspects of ADD.
<http://snycorva.cortland.edu/~andersmd/add/good.html>[consulta: 06 julho 1997].
BRASIL. Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência - CORDE. Os Direitos das Pessoas portadoras de Deficiência : Lei n.º 7853/89 e Decreto n.º 914/93. Brasília: CORDE, 1994.