SÍNDROME DE GUYON
Blair José Rosa Filho

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Guyon é uma neuropatia compressiva do nervo ulnar. Rara e pouco escrita na literatura, porém de importância clinica pelos distúrbios funcionais e sensitivos que provoca. É causada por qualquer alteração que leve a um estreitamento do espaço ocupado pelo nervo. Alterações estas variadas, desde congênitas, até relacionadas ao trabalho.

SÍNDROME DO CANAL DE GUYON

Definição

É a compressão do nervo ulnar, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel ulnar ou canal de Guyon, em torno do osso pisiforme. Sendo bem menos freqüente que a compressão do nervo mediano; a síndrome no está tão bem estudada. A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão.

Anatomia

O nervo ulnar possui uma anatomia complexa ao nível do antebraço e punho. Localiza-se junto com a artéria ulnar, sob o músculo flexor ulnar do carpo (FLC). Dá um ramo sensitivo a 5-8 cm proximal ao punho (responsável pela sensibilidade dorsal do lado ulnar da mão). No punho, a artéria e o nervo ulnar passam pelo canal de Guyon, que possui três limites: SUPERIOR (ligamento volar do carpo e inserções tendinosas do flexor ulnar do carpo); LATERAL (gancho do hamato); e MEDIAL (osso pisiforme e ligamento piso-hamato). Por conseguinte, o nervo e a artéria ocupam um leito relativamente superficial. Ao nível do canal de Guyon, o nervo ulnar se divide em ramo sensitivo (dirige-se ao dedo mínimo e ao lado ulnar do anelar) e ramo motor (inervará os músculos intrínsecos da mão). Para ser mais didático podemos sistematizar esta anatomia da seguinte maneira: o nervo ulnar origina dois ramos, um dorsal (sensitivo) e um palmar (misto), superficiais e profundos. O ramo palmar passa pelo canal de Guyon juntamente com a artéria ulnar. Ele se divide em ramo superficial (sensitivo) e profundo (motor puro). Assim, o componente dorsal não é afetado na síndrome do canal de Guyon. O ramo profundo (motor) inerva os músculos hipotenares, 3 e 4 lumbricais, os interósseos e adutor do polegar. Desta forma, a compressão do ramo superficial originará sintomas sensitivos, enquanto o ramo profundo originará sintomas motores.

Causas de origem não-ocupacional

a) Traumatismo - as contusões sobre a região hipotenar com ou sem fratura podem afetar o nervo ulnar. Porém, está descrito também compressão nervosa pós-trauma devido a hemorragia, edema ou tecido cicatricial (Gore, 1971).
b) Processo expansivo tipo lipoma e cisto (Grantham, 1966).
c) Tumefação edematosa no canal devido artrite ou osteoartrite (Spinner, 1972).
d) Alterações congênitas - músculos e 05505 anormais no interior do canal, que são responsáveis por compressão no nervo ulnar (Uriburu e cols, 1976).
e) Trombose da artéria ulnar - pode ser uma lesão causada por traumatismo na eminência hipotenar ou devido a aneurismas ou trombose desta artéria que levam à compressão nervosa (Milender e cols, 1972).

Causas de origem ocupacional

a) Uso de ferramentas, instrumentos de trabalho ou atividades que comprimam mecanicamente a base da mão.
b) Vibração.
c) Movimentos repetitivos com força associada - instrumentos de trabalho (ferramentas, etc.) ou atividades que exijam compressão da base da mão podem determinar lesões, principalmente do ramo palmar (motor) do nervo ulnar. Estas podem ser agravadas se associadas a força e movimentos repetitivos.

Quadro clínico

* Anamnese ocupacional
Descrever na anamnese ocupacional as atividades relacionadas e os instrumentos de trabalho para relacionar possível nexo com a ocupação.
* Sintomas
Queixas de alteração de sensibilidade no 4º e 5º dedo com ou sem presença marcante de dor e hipoestesia.
Alterações de força e dificuldades de mobilidade da mão (intrínsecos).
Força de preensão e pinça diminuídas.
Fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão.
* Exame clínico
Ao exame objetivo encontram-se hipo ou anestesia no território acima referido e atrofia muscular; o teste de Tinel e o de Phalen podem ser positivos (ver síndrome do Túnel Carpiano). O diagnóstico pode ser auxiliado por teste eletrofisiológico.
Alteração de sensibilidade em dois pontos de discriminação (2PD) na área do ulnar.
Digito-percussão positiva sobre o nervo ulnar.
Hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão.
Teste de Tinel e de Phalen pode desencadear os sintomas, já que também diminuiu o espaço dentro do canal de Guyon.
* Alterações e transtornos secundários à perda das funções do nervo ulnar
Os transtornos funcionais ocorridos após uma lesão do nervo ulnar dependem em muito da gravidade da lesão, das variações da distribuição motora e sensitiva das fibras do nervo ulnar e da forma com que os músculos normais podem compensar a perda da função ocorrida pela lesão do nervo referido. Em uma série de 56 casos, com queixas subjetiva mínimas de dormência e formigamento, que levantaram a suspeita de síndrome do túnel ulnar sem sinais objetivos definidos, encontram-se alterações em 60% dos casos; em indivíduos-controle as alterações surgiram em 25% e em 34 casos com quadro clínico muito sugestivo da síndrome do túnel ulnar as alterações estiveram presentes em 91% dos casos. As alterações eletrofisiológicas mais exuberantes nessas séries foram:
a - Redução da velocidade de condução através do cotovelo igual ou superior a 10 metros por segundo, quando se comparavam as velocidades abaixo e acima do cotovelo;
b - Potencial sensitivo de ação ausente no punho;
c - Latência motora distal com estimulo, acima do cotovelo, superior a 8,75 milisegundos.
- Deformidade: a deformidade clássica do nervo ulnar é a "mão em garra". Deve-se à perda da capacidade de flexão das metacarpofalangeanas e extensão das interfalangeanas, além da disfunção do 3 e 4 lumbricais - todas estas funções executadas pelo nervo ulnar.
- Hipotrofia: Está relacionada ao território do nervo, principalmente no que se refere à eminência hipotenar e músculos interósseos. A mão fica fina, o que é facilmente observado junto ao músculo primeiro interósseo dorsal.
- Incapacidade motora: Lesão do nervo ulnar resulta em alteração da capacidade de preensão da mão a médio e longo prazo.
- Sensibilidade: a área de sensibilidade alterada varia em função da distribuição dos ramos cutâneos do nervo ulnar, porém na maioria dos casos afeta a parte palmar de todo o dedo mínimo, e lado ulnar do anelar e dorsal ulnar da mão.
- Transtornos vasomotores, secretores e atróficos: os ramos cutâneos do nervo ulnar transportam fibras vasomotoras e sudoríparas da pele. A pele da área do cotovelo fica adelgaçada com aumento da sudorese.

Investigação

* Fletromiografia
* Rx, Tomografia Computadorizada (afastar da base do gancho do Hamato).
* Provas laboratoriais.

Tratamento

Conservador / Fisioterapêutico
O tratamento conservador é aplicado inicialmente com o MNF, corticóide de depósito e vitamina B6. Se necessário, com reabilitação profissional. Nos casos em que houver nítida relação da atividade habitual com o desencadeamento dos sintomas. O repouso é fundamental e em algumas ocasiões é indicada imobilização com tala de velcro. Em geral, as lesões causadas por traumatismo ou por doença ocupacional melhoram quando mantido o repouso e afastadas as causas desencadeadoras. Caso haja uma patologia orgânica associada, esta deve ser tratada.

Cirúrgico
A descompressão cirúrgica do canal de Guyon é procedimento indicado quando houver persistência dos sintomas, após 3 meses de tratamento conservador. A cirurgia é ambulatorial, sob bloqueio anestésico axilar ou mesmo do cotovelo; realiza-se a abertura do canal e microneurose, quando indicada. A morbidade é mínima, o retorno ao trabalho é rápido, e a resolução do problema é definitivo.

Conduta ocupacional e prevenção

Estabelecida a relação da patologia com a atividade profissional, deve ser solicitada a emissão de CAT. O trabalhador deverá ser recolocado em outras funções que não exijam a mesma sobrecarga muscular envolvida nas tarefas. Além disto, deve ser realizada avaliação ergonômica com enfoque nos postos de trabalho, mudança nas formas de realizar atividades e dos próprios instrumentos de trabalho. As ferramentas ou instrumentos de trabalho devem ser protegidas com plástico semi-deformável ou espuma. Atividades com vibração devem ser evitadas sempre que possível. Trabalhos na literatura relacionam atividades profissionais a estas patologias:
* Artífices de ouro ou polidores em outros metais (Hunt, 1930);
* Padeiros (Huet e Guilham, 1990);
* Maquinistas (Hunt, 1930);
* Sapateiros (Harris, 1926);
* Motociclistas e ciclistas (Lereboullet e Lindeux, 1942);
* Jardineiros e qualquer profissional que se utiliza de ferramentas, como por exemplo um martelo (Russwel e Whitty, 1947);
* Operadores de cabos telefônicos (Bakke e Wolff 1948);
* Compressão sobre e eminência hipotenar durante o trabalho na cozinha com uso de colheres (Maggee, 1955);
* Uso de martelos grandes e pesados, pressão no manejo de máquinas de cortar metal, uso de polidores (Mumenthaler, 1958);
* Carpinteiros, mecânicos que utilizam a mão como martelo (Marinacci, 1968);
* Trabalhadores que se utilizam de equipamentos pneumáticos, moto-serra (Couto, H, 1991).

CONCLUSÃO

A síndrome de Guyon é uma afecção de caráter limitante, pois impossibilita o individuo de realizar às vezes tarefas simples do dia-a-dia. Porém, é tratável, seja por métodos conservadores ou recorrendo à cirurgia, sendo fundamental o papel do fisioterapeuta em ambos os tratamentos, atuando no pré e pós-cirúrgico, para dar condições de retorno o mais breve possível às atividades diárias.

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