FISIOTERAPIA NA TERCEIRA IDADE
O futuro de ontem é a realidade de hoje

Resumo

Não é justo, não é humano somente prolongar a vida dos que já ultrapassaram a fase de homens adultos, quando se não lhes dá condições para uma sobrevivência digna. Olhando sob este prisma, não há dúvida ao se afirmar que é melhor acrescentar vida aos anos a serem vividos do que anos à vida precariamente vivida. É sabido que existe perda da capacidade funcional com o avançar da idade, mas também é sabido que a plasticidade, reversibilidade ou, melhor, a capacidade de modificação desse processo tem sido largamente comprovada. A fisioterapia é peça fundamental no que se diz respeito a recursos terapêuticos utilizados com finalidades de preservação da função ao adiamento da instalação de incapacidades em sua forma preventiva. A fisioterapia nos mostra vasto campo de estudos e trabalhos a serem realizados em benefício da população de uma época em que antes chamávamos de futuro mas que representa, na verdade, o hoje e o agora.


Envelhecimento: Desafio na Transição do Século

Apesar da gerontologia ser um ramo da ciência que se propõe a estudar o processo de envelhecimento e os múltiplos problemas que envolvem a pessoa idosa , ela é paradoxalmente jovem. O fato é que o envelhecimento, apesar de ser um fenômeno universal e comum a quase todos os seres animais, teve o seu estudo negligenciado durante muito tempo e os mecanismos envolvidos em sua gênese permanecem obscuros, existindo um longo caminho a ser percorrido até que novos estudos sejam mais esclarecedores.

O final do século XX foi marcado pela explosão de medidas protetoras que visam postergar a morte. Nas populações nas quais tais medidas inexistem ou são precárias, a possibilidade de morte estará sempre presente em qualquer período da vida. Nas populações mais protegidas, que habitam em comunidades em que o meio ambiente se acha sob controle, a morte pode ser postergada até o limite biológico de existência, que é 85 anos. O tempo médio de sobrevivência de uma população pode ser representado graficamente pela curva de sobrevivência. Esta é expressa pela porcentagem da população que permanece viva num determinado momento.

As populações dos países desenvolvidos, que possuem expectativa de vida de aproximadamente 77 anos, já estão apresentando curvas próximas do contorno retangular. Mesmo nos países em desenvolvimento, com expectativa média de 67 anos, está ocorrendo uma certa tendência à retangularização da curva, embora ainda muito distante do nível atingido pelo Primeiro Mundo.

Segundo Papaléo, em 1900, menos de 1% da população tinha mais de 65 anos de idade, enquanto hoje, ao se aproximar o fim do século, esta cifra já atinge 6,2% acreditando-se que no ano 2050 os idosos serão um quinto da população mundial. No Brasil, os idosos que representavam 4,2% da população em 1950, hoje perfazem 10,5 milhões, ou seja, 7,1% do total.

Este aumento acentuado do número de idosos trouxe conseqüências dramáticas para a sociedade e, principalmente, para os gerontes. Há necessidade de se buscar as causas determinantes das atuais condições de saúde e de vida dos idosos e de se conhecer as múltiplas facetas que envolvem o processo de envelhecimento, para que o desafio seja enfrentado por meio de planejamento adequado.

Há que se ter visão global do envelhecimento enquanto processo, e dos idosos enquanto indivíduos. Aceitar, como querem os biogerontologistas, que "o envelhecimento é caracterizado pela incapacidade de manter o equilíbrio homeostático sob condições de sobrecarga funcional, acarretando maior vulnerabilidade e maior incidência de processos patológicos, que terminam por levar o idoso à morte", é satisfazer-se com apenas uma meia verdade.

A análise das principais causas determinantes do retardo dos conhecimentos da gerontologia, a discussão das repercussões biofisiológicas causadas pelo processo de envelhecimento sobre o indivíduo, o impacto demográfico determinado pelo crescimento acentuado da população idosa e suas repercussões sociais sobre o velho, sobre a sociedade e sobre o sistema de saúde são medidas básicas necessárias ao melhor entendimento do processo de envelhecimento.

Gerontologia e Geriatria : definições

GERIATRIA
Medicina dos velhos , isto é :
*assistência médica = prevenção e tratamento das doenças na pessoas idosas , e juntamente
*assistência psicológica e socioeconômica
GERONTOLOGIA

Estudo do envelhecimento e das suas conseqüências
Conseqüências do envelhecimento no homem :
- biológicas - psicológicas - médicas - socioeconômicas

Biofisiologia do Envelhecimento

O organismo humano, desde sua concepção até a morte, passa por diversas fases: desenvolvimento, puberdade, maturidade ou de estabilização e envelhecimento. É possível identificar entre as três primeiras fases marcadores físicos e fisiológicos de transição entre elas. O envelhecimento manifesta-se por declínio das funções dos diversos órgãos que, caracteristicamente, tende a ser linear em função do tempo, não se conseguindo definir um ponto exato de transição, como nas demais fases. Tem início relativamente precoce, ao final da segunda década da vida perdurando por longo tempo pouco perceptível, até que surjam, no final da terceira década, as primeiras alterações funcionais e/ou estruturais atribuídas ao envelhecimento. Admite-se, como regra geral, que ocorre a cada ano, a partir dos 30 anos de idade, perda de 1% da função.

O ritmo de declínio das funções orgânicas varia não só de um órgão a outro, como também entre idosos de mesma idade. Tal fato justifica a impressão de que o envelhecimento produz efeitos diferentes de uma pessoa a outra.

Com o passar dos anos vai ocorrendo aumento exponencial da mortalidade e esta é precedida por elevação também exponencial da prevalência de entidades patológicas.

O envelhecimento pode ser conceituado como um processo dinâmico e progressivo, no qual há alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, que vão alterando progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível às agressões intrínsecas e extrínsecas que terminam por levá-lo à morte .

Atualmente se considera que o envelhecimento relaciona-se fundamentalmente com alterações das proteínas que compõe o organismo. Elas constituem cerca de 15 % dos componentes orgânicos e são os elementos responsáveis pela formação de estruturas nobres do organismo como células, tecidos, órgãos, sendo também componentes dos sistemas bioquímicos relacionados à produção de energia.

Existem diversas teorias que procuram explicar essa alteração protéica no envelhecimento, sendo que duas delas são mais aceitas pelos pesquisadores e provavelmente se completam: a) teoria da deterioração da síntese protéica; e b) teoria do relógio biológico. Além disso, existiriam diversos fatores que teriam influência sobre esse mecanismo de alteração protéica, que são classificados em intrínsecos e extrínsecos. Entre os primeiros encontram-se a hereditariedade, os radicais livres, as alterações imunológicas e, entre os últimos, a alimentação, as variações climáticas e a radioatividade. Tais alterações da síntese protéica refletem-se nas células, tecidos e órgãos, alterando-os morfológica e funcionalmente.

A Assistência ao Idoso - Aspectos Reabilitatórios

Desde a Antigüidade, a velhice tem sido associada à dependência e à perda do controle sobre a própria vida, mesmo para os atos corriqueiros e banais de sobrevivência. A teoria médica, biológica e psicológica, na maioria das vezes, tende a confirmar o envelhecimento como tempo de declínio e decadência. Assim, a velhice tem sido pensada, quase sempre, como um processo degenerativo, oposto a qualquer progresso ou desenvolvimento. Parece até que nessa etapa da vida deixa de existir o potencial de desenvolvimento humano.

A expectativa de vida está aumentando em todo o mundo e está ocorrendo o envelhecimento populacional em quase todos os países. Com isso, um número cada vez maior de indivíduos passa a sobreviver até 70 ou 80 anos. Qual a qualidade dessa sobrevivência? Como aumentar o vigor físico, intelectual, emocional e social dessa população até os momentos que precedem a morte?

A maioria dos indivíduos deseja viver cada vez mais, porém a experiência do envelhecimento (a própria e a dos outros) está trazendo angústias e decepções, pelo menos em nosso país. Como favorecer uma sobrevida cada vez maior, com uma qualidade de vida cada vez melhor? Quais as formas e os meios de ajudar as pessoas a conservarem-se sadias e independentes e a continuarem desempenhando uma vida ativa na sociedade, mesmo com a chegada dos cabelos brancos?

O processo normal, fisiológico, do envelhecimento não pode, por si, ser considerado patológico ou incapacitante, porém parcela bastante significativa da população idosa desenvolve disfunções e/ou incapacidades.

Segundo estatísticas americanas de 1982, os indivíduos com mais de 65 anos apresentam duas vezes mais incapacidade em relação à população geral, quatro vezes mais limitação das atividades, visitam o médico 45% mais freqüentemente e apresentam internações hospitalares duas vezes mais amiúde e 50% mais demoradas que os indivíduos com idade inferior aos 65 anos.

Segundo Zimmerman e col., as três condições mais freqüentes associadas com incapacidade em pessoas com mais de 65 anos são: artropatias, hipertensão arterial sistêmica sistólica e/ou diastólica e cardiopatias, ou seja, apresentam, respetivamente prevalência de 47,2%, 41,4% e 30,4%. Estes dados tornam-se ainda mais expressivos quando se sabe que, para o conjunto de todos os grupos etários, essas proporções são, respectivamente, de 2,8%, 12,5% e 8,2%. Deve ser ressaltado também que a presença de múltiplas afecções associadas em uma mesma pessoa aumenta a probabilidade de incapacidade para uma ou mais atividades de vida diária ( AVDs) em pessoas idosas de ambos os sexos. Segundo o National Health Interview Survey, de 1984, quando apenas uma condição patológica está presente, somente cerca de 5% da população idosa apresenta uma ou mais dificuldades nas AVDs. Este percentual cresce rapidamente à medida que aumenta o número de doenças associadas, atingindo 55% entre homens e 65% entre mulheres.

A capacidade de modificação deste processo tem sido largamente comprovada. A literatura mostra, ainda, que o desempenho de um indivíduo, em qualquer atividade, pode ser melhorado independentemente da idade e com relativamente poucos recursos. Assim, por exemplo, é sabido que o exercício físico pode diminuir os níveis de pressão arterial e melhorar o débito cardíaco, bem como retardar, senão reverter, as alterações relacionadas com a idade na função sináptica e na velocidade de condução nervosa.

O clínico deve, portanto, estar atento às alterações fisiológicas do envelhecimento para uma melhor compreensão dos processos patológicos desse paciente. Além de influenciarem de maneira significante em sua manifestação clínica, podem também interferir nas respostas ao tratamento e no aparecimento de complicações ou até de seqüelas. Da mesma forma, tal percepção, de um lado, permite a melhor avaliação das perdas funcionais, que por vezes se instalam em conseqüência dessas afecções, e, de outro, a formulação de propostas de reabilitação, seja com fins preventivos ou terapêuticos.

Reabilitação pode ser definida como o processo para o desenvolvimento da máxima capacidade física, psíquica, social, vocacional, educacional de um indivíduo, considerando suas limitações de qualquer ordem, sejam elas fisiológicas, anatômicas, ambientais , etc.

Visando desde a preservação da função ao adiamento da instalação de incapacidades através de medidas preventivas, a reabilitação tem ainda como objetivo diminuir o comprometimento imposto por incapacidade ou disfunção, promovendo um modo de vida mais saudável, e adaptando o indivíduo de forma a propiciar uma melhor qualidade de vida.

Segundo Papaléo, nos últimos anos, a medicina de reabilitação vem tentando introduzir uma "atitude reabilitacional" nas estruturas de saúde do idoso. Esta consiste em alguns princípios peculiares e que compõem um processo interativo de saúde, na qual:

*valorizam-se ganhos funcionais tanto quanto a perspectiva de melhora clínica ou de eliminação da doença;
*adotam-se procedimentos terapêuticos considerando a identidade biopsicossocial do paciente, objetivando seu máximo grau de independência e liberdade de escolha em seu estilo de vida;
*elaboram-se diagnósticos funcionais que objetivam sempre reintegração na comunidade;
*trabalha-se em equipe interdisciplinar de forma a ampliar recursos terapêuticos e adaptá-los, caso necessário;

Estabelecem-se objetivos funcionais amplos e individualizados, procurando habilitar o indivíduo em suas atividades às possibilidades funcionais deste. Existem alguns estereótipos que podem dificultar tais procedimento, sendo o principal deles, a identificação dos gerontes portadores de incapacidades como um grupo homogêneo e claramente delineado. Torna-se necessário, portanto, a consideração de alguns aspectos essenciais, quais sejam :

*a definição de indivíduo idoso é extremamente variável em relação à época e à cultura de uma população;
*os indivíduos considerados idosos apresentam muito mais diferenças entre si que semelhanças.

Para correta indicação terapêutica e sua condução é indispensável aos componentes da equipe de reabilitação o conhecimento mais profundo dos diversos recursos de que dispõe, de forma a não subutilizá-los, ou superestimá-los, como freqüentemente ocorre. Além disso, é muito importante que se mostrem abertos à discussão e ao intercâmbio com os outros profissionais com quem trabalha.

O tratamento medicamentoso, indicado pelo médico, deve ser sempre encarado como somente uma parte da terapêutica, podendo ser utilizado como coadjuvante. Além disso pelo fato de poder originar efeitos colaterais, evidentemente indesejáveis, e que podem determinar o aparecimento de distúrbios clínicos e/ou funcionais secundários, particularmente na população idosa devido à sua "polifarmacoterapia", deve ser recomendado sempre de maneira cautelosa.

O terapeuta ocupacional, como parte integrante da equipe de reabilitação, também se utiliza de múltiplas técnicas de tratamento podendo atuar em duas instâncias, dependendo da necessidade de cada indivíduo: na área terapêutica e na área ocupacional propriamente dita.

O profissional de nutrição pode participar ativamente do processo de reabilitação elaborando programas de dietoterapia, adjuvantes ao tratamento medicamentoso nos distúrbios metabólicos e dietéticos de um modo geral. Conjuntamente com o fonoaudiólogo, elabora dietas específicas que facilitem a reabilitação de disfunções orovegetativas.

A terapia fonoaudiológica trabalha os aspectos das funções da linguagem, comunicação, alimentação, funções dos órgãos fonoarticulatórios, funções orovegetativas, entre outras .

São utilizados, quando necessários, órteses, palmilhas, calçados, adaptações, meios auxiliares de marcha, próteses, etc., no sentido de implementar funções, promover analgesia, auxiliar a terapia física, seja ela fisioterápica, de terapia ocupacional, etc.

A fisioterapia apresenta diversas indicações, posto que múltiplas são as técnicas passíveis de utilização, tais como o emprego de meios físicos, terapia por exercícios, terapia proprioceptiva, de estimulação global etc., motivo pelo qual é largamente utilizada, como veremos à seguir .

Além das medidas referidas anteriormente podem ser utilizados outros recursos, como educacionais, recreacionais e de lazer de um modo geral, psicossociais, de enfermagem ou quaisquer outros que se façam necessários, que venham somar na proposta terapêutica elaborada pela equipe interprofissional participante, do processo de recuperação da saúde do paciente.

Fisioterapia em Pacientes Idosos

A diminuição da capacidade funcional dos diversos órgãos e tecidos, é a principal caraterística do envelhecimento, e acarreta um risco aumentado de doenças, na sua maioria crônico-degenerativas, que estão se tornando cada vez mais prevalentes em nosso país. São afecções que não têm diagnóstico de resolutividade rápida e absorvem grandes quantidades de recursos materiais e de profissionais especializados.

A promoção e a atenção à saúde do idoso englobam medidas preventivas, restauradoras e reabilitativas, visando preservar, manter, restaurar ou desenvolver função, quer seja por distúrbios motores, sensoriais, cognitivos, psíquicos, sociais ou por variáveis múltiplas associadas, com o intuito de proporcionar qualidade de vida.

Segundo Leavell e Clark (1978), a reabilitação pertence à terceira fase de assistência à saúde, ou seja, a prevenção terciária. Isto sugere que a reabilitação só deva começar após o término do tratamento específico, clínico ou cirúrgico, de uma doença, fazendo com que medidas de reabilitação precoce sejam adiadas e que incapacidades vão se instalando, antes que seja feita alguma coisa para impedir e até que surjam as incapacidades secundárias. É consenso que os melhores resultados só podem ser atingidos se a reabilitação for iniciada o mais precocemente possível. Dessa forma a fisioterapia reabilitativa deve, cada vez mais, fazer parte integrante da atenção secundária e primária e, obviamente, que os critérios devam ser reformulados, pois a fisioterapia preventiva, hoje em dia, assume papel cada vez mais importante e deve ser administrada em conjunto com os tratamentos clínicos e cirúrgicos de doenças que podem resultar em deficiências.

A fisioterapia, cujo objeto de estudo é principalmente o movimento humano, vem colaborar, lançando mão de conhecimentos e recursos fisioterápicos, com o intuito de melhor compreender os fatores que possam acarretar perda ou diminuição da qualidade de vida e bem-estar nos idosos.

As práticas preventivas ocupam, em qualquer especialidade, um lugar de destaque, sobretudo naqueles idosos cuja condição patológica geral tenha diminuído de forma significante suas possibilidades de mobilização e independência.

No envelhecimento, uma rápida deterioração, aliada a um baixo anabolismo, resulta em atrofias, advindo daí a necessidade da realização de exercícios, de forma regular e progressiva, exercícios estes que retardam as atrofias e degenerações.

Os exercícios, sempre dentro de uma programação, poderão ser desenvolvidos através de várias técnicas cinesioterápicas ou de diferentes formas de atividades físicas.

A indicação desta ou de outra modalidade se prende às condições físicas do próprio indivíduo e do seu grau de resistência à fadiga. Sempre haverá uma atividade física capaz de beneficiar o paciente idoso.

A prevenção de complicações secundárias é mais imperiosa naqueles casos de idosos acamados em conseqüência de um intervenção cirúrgica ou de enfermidades, os quais chegarão prontamente a perder grande parte de seus movimentos se não forem submetidos a tratamentos postural e profilático adequados.

A manutenção e a preservação da capacidade para desempenhar as AVDs são pontos básicos para prolongar o maior tempo possível a sua independência. A capacidade de desempenho é o foco central na avaliação dos idosos. Um estado incapacitante é sempre referente à impossibilidade de realização de determinado ato. A capacidade significaria a potencialidade para a realização de um ato. Este ato, por sua vez, pode ser necessário para viabilizar a sobrevivência do indivíduo, bem como proporcionar qualidade de vida ou bem-estar. A sobrevivência estaria relacionada à concretização de atos básicos que garantam condições mínimas para a persistência da vida em seu sentido biológico. Por fim o bem-estar refere-se a uma autopercepção da realidade de vida, sendo dependente da postura filosófico-existencial do indivíduo, da sua auto-estima e da sua capacidade íntima de adaptação às situações vivenciadas.

O funcionamento físico pode ser medido ao longo de um espectro. Para pessoas incapacitadas, pode-se focalizar a capacidade de desempenhar cuidados pessoais, geralmente referidos como atividades básicas de vida diária. O paciente é avaliado pela sua capacidade de conduzir cada uma das séries básicas de atividades. Os dados são obtidos geralmente do paciente ou de seu cuidador, que é quem tem oportunidade para observá-lo.

O protocolo para avaliação funcional usado no serviço de Papaléo é uma variação das escalas de Katz e Lawton. A avaliação de Katz abrange somente as atividades básicas de vida diária refletindo apenas a capacidade ou não para o autocuidado básico, sendo utilizada mais para pacientes acamados em hospitais, em casas de repouso, ou mesmo em sua própria moradia, porém com certo grau de dependência. Já a escala de Lawton reflete o nível de capacidade de utilização dos recursos disponíveis no meio ambiente habitual para execução de atividades rotineiras do dia-a-dia, sendo utilizada para pacientes independentes em acompanhamento ambulatorial.

Este protocolo apresenta como objetivo a identificação do grau de disfunção, verificando o estado funcional atual, o planejamento de recursos de suporte e o acompanhamento evolutivo do grau de disfunção.

Com a utilização de questionários simples como este, pode-se obter uma avaliação imediata quanto à capacidade funcional do indivíduo. Pode-se a partir daí, aumentar a efetividade das terapias propostas, através de uma prescrição complementar quanto aos cuidados especiais necessários para suprir as deficiências funcionais e prevenir possíveis complicações que advenham de uma dependência existente ou não satisfeita adequadamente.

Inicia-se a avaliação fisioterápica do idoso, com os dados pessoais do paciente, entre os quais se destaca a ocupação anterior, já que existem atividades que podem levar a condições mórbidas crônicas, e a identificação do acompanhante ou cuidador, para obter maiores esclarecimentos a respeito do paciente. No que diz respeito ao histórico, a partir do diagnóstico clínico estabelece-se o nexo entre a doença apresentada e a incapacidade existente, além de se investigar a queixa e a duração da incapacidade. Questiona-se a respeito de quedas - se já caiu, por que caiu e em que situações e quantas vezes caiu. É interessante observar a apresentação do paciente, se ele deambula sozinho, com auxílio de bengala ou muleta, ou em cadeira de rodas. No exame físico, se avalia a força muscular, o trofismo, as amplitudes de movimento articular ( ADM), o padrão respiratório, presença ou não de deformidades, alteração de sensibilidade (tátil, térmica e dolorosa), a postura, tanto estática como dinâmica. Na marcha verifica-se todas as fases (toque do calcâneo, apoio do pé e impulso), o equilíbrio e a coordenação, as atividades básicas de vida diária e as atividades instrumentais de vida diária, com o objetivo de estabelecer uma diretriz no tratamento a ser realizado.

A programação do tratamento fisioterápico será elaborada de acordo com as informações obtidas na avaliação e constará de técnicas e recursos fisioterápicos, dependendo da necessidade de cada paciente.

Avaliação Fisioterápica

1. Dados pessoais

- nome do paciente : ___________________________________________

- registro hospitalar : ________________ - idade : __________ - sexo: __

- estado civil : _____________________ - ocupação anterior : ________

- endereço : ________________________________________________

- nome do acompanhante : _____________________________________

- data da admissão : ___________________________


2.Histórico

- diagnóstico clínico : _____________________________________________

- diagnóstico da incapacidade : _____________________________________

- queixa e duração : _____________________________________________

- anamnese: ___________________________________________________

- história de quedas:_____________________________________________


3. Exame Físico
- apresentação do paciente : ______________________________________

- força muscular e trofismo : ______________________________________

- tônus muscular : ______________________________________________

- amplitude de movimento ( ADM ) : ________________________________

- padrão respiratório : ___________________________________________

- presença de deformidades : ____________________________________

- alteração de sensibilidade : _____________________________________

- avaliação da postura e marcha : _________________________________

* avaliação das ABVD e AIVD : ______________________________

4. Tratamento


Avaliação fisioterápica sugerida por Papaléo.

Conclusão

A terceira idade é um período que todos aqueles que não morrerem prematuramente terão de vivenciá-la. Por quanto tempo, não sabemos. E todos os que convivem com idosos, sejam crianças, jovens ou adultos, podem ganhar ao usufruir de sua presença. Pois ele completa o arco da existência humana, e revela aos demais uma faceta específica do sentido da vida.

"O velho nos fala da vida e da morte, do tempo e da eternidade, do vigor e da fraqueza, do plantar e do colher, da grandeza e da limitação do ser humano. E a nós cabe estar ao seu lado para que se sintam amparados no processo de viver e morrer com um mínimo de dignidade".( Papaléo Neto)

Referências Bibliográficas

1.NICOLA, Pietro. Geriatria / Trad. de Alda Ribeiro. - D.C. Luzzatto Ed. , 1986. P. 34 / 42.
2.PAPALÉO NETTO, Matheus. Gerontologia. Matheus Papaléo Neto.- São Paulo: Ed. Atheneu, 1996. Vários colaboradores.
3.GIL, Antônio Carlos. Como elaborar Projetos de Pesquisa. Ed. Atlas. 1990. KISNER C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos: fundamentos e técnicas. Editora Manole. São Paulo, 1989.
4.IZZO H, SITTA MI. Fisioterapia. In: Carvalho Filho ET, Papaléo Netto M (ed) Geriatria: Fundamentos, clínica e terapêutica. Atheneu. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte.

Cláudia Andrade Melo Fedrigo