ATM e Fisioterapia uma Revisão

Autora: Juliana Vasconcelos da S Zinni Fuzaro

INTRODUÇÃO

Atualmente, os pesquisadores e a comunidade científica denominam este problema como Disfunção da articulação temporomandibular ou Desordens Têmporomandibulares , dependendo de quem está discutindo esta doença; pode ser chamada por um grande número de nomes (Disfunção Temporomandibular, Disfunção da articulação temporomandibular, Síndrome da dor miofascial, Síndrome de Costen, Disfunção Craniomandibular). De fato, a confusão que gira em torno destes nomes, simplesmente, reflete a dificuldade de tratamento nestas articulações o que é um fator que contribui para a necessidade de padronizar o atendimento, (ROCABADO, 1979).

O desequilíbrio em um ou mais componentes do sistema estomatognático pode provocar sintomas dolorosos e ou inflamatórios que geram modificações funcionais refletindo nas atividades diárias do paciente . Essas desordens provocam ruídos articulares, dor na região da articulação temporomandibular, desvios, dificuldade no abrir a boca, alterações posturais e de esquema corporal, (OKESON, 1998; MINORU, 1995; MOLINA, 1989).

Para OKESON (1992), não existem dados precisos sobre o número de pessoas acometidas por desordens têmporomandibulares, mas segundo os estudos norte-americanos, cerca de 75% da população tem ao menos um sintoma de disfunção articular e 33% de uma disfunção muscular.

A diferença entre homens e mulheres encontradas em estudos epidemiológicos não pode explicar tabulações clínicas que apresentam proporções de mulheres-homem de 3:1 a 9:1 em indivíduos que procuram o tratamento para Disfunção Temporomandibular, as mulheres por terem maior consciência em relação à saúde procuram o tratamento geralmente na fase inicial quando os sintomas aparecem, (OKESON, 1998; STEENKS & WIJER, 1996).

Segundo NICOLAS (2001), tenta-se explicar esta alta incidência, devido ao fato da mulher estar exposta ao estresse emocional, às mudanças hormonais durante o ciclo menstrual, a gravidez e às alterações anatômicas que produziriam uma má relação do côndilo com o disco articular. Em relação a idade, pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é mais comum dos 30 aos 40 anos.

Apesar de não ser um achado recente, poucos são os profissionais ligados ao tratamento dessas desordens. A divulgação de um material bem elaborado proporcionará uma nova visão a acadêmicos e profissionais não só da área de fisioterapia, mas a todos que possam intervir terapeuticamente na patologia, (OKESSON, 1998; MOLINA, 1989; STEENKS & WIJER, 1996).

Isso alerta para que não haja meros “tratadores de sintomas”, pois muitos são os autores que relatam que pacientes portadores de desordens têmporomandibulares queixam-se de cervicalgia com maior freqüência que indivíduos sem tais disfunções. Daí a grande importância de saber a verdadeira fonte da origem dos sintomas, para que haja uma correta abordagem terapêutica sobre o paciente, levando a uma redução ou ausência de sintomas com maior rapidez e conseqüentemente uma diminuição do tempo de restrição deste frente a sua patologia, (MINORU, 1995; STEENKS & WIJER, 1996).

A monografia constou de uma revisão de literatura, que abordou a desordem temporomandibular, apresentando o que é uma desordem temporomandibular, suas etiologias, sua classificação, suas conseqüências e também o tratamento Fisioterapêutico.

A revisão constou de pesquisas em livros, artigos, dissertações de mestrado, periódicos especializados, que foram consultados em bibliotecas públicas e particulares, além de consultas via internet. Para tais consultas, foram utilizadas como palavras chave: temporomandibular desordens, disfunção temporomandibular, disfunção temporomandibular, disfunção de articulação temporomandibular, fisioterapia e disfunção temporomandibular, Disfunção craniocervical, dor orofacial. A pesquisa foi realizada entre 1979 e 2005 , visando a atualização sobre o tema, podendo contribuir de forma mais positiva para sua discussão e análise do material coletado referente às patologias e os recursos fisioterapêuticos cabíveis. Estes dados foram analisados com o objetivo de fornecer um apoio teórico consistente para a realização da discussão sobre o tema. Este trabalho teve como objetivo estudar as causas e as conseqüências da disfunção temporomandibular de forma abrangente, como requer o tema. A disfunção temporomandibular pode desencadear sintomas orofaciais, cervicais, e posturais, além de manifestações relacionadas ao psiquismo. O trabalho interdisciplinar é fundamental no tratamento das disfunções têmporomandibulares, porém nos ateremos ao tratamento fisioterapêutico e suas técnicas de aplicações.

BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

De acordo com OKESSON (1992), a articulação temporomandibular é sem duvida a articulação mais complexa do corpo. Ela proporciona um movimento de dobradiça em um só plano e dessa forma pode ser considerada uma articulação ginglemoidal. No entanto, ao mesmo tempo proporciona movimentos de deslize, o que classifica a articulação como artroidal. Dessa forma ela pode ser tecnicamente considerada uma articulação ginglemoartroidal (movimento de rotação e translação). A articulação temporomandibular é formada pelo côndilo mandibular que se articula na fossa mandibular do osso temporal. Separando esses dois ossos para que não se articulem diretamente está o disco articular. Funcionalmente , é classificada como triaxial por realizar movimentos em torno dos eixos sagital, horizontal e longitudinal.

A articulação temporomandibular movimenta-se aproximadamente duas mil vezes ao dia, durante os movimentos de falar, mastigar, deglutir, bocejar. Portanto, é a articulação mais usada do corpo, (ARELLANO, 2002).

Abaixamento e elevação da mandíbula - o movimento se inicia com a rotação pura do côndilo, depois para continuar a abertura a rotação ocorre juntamente com a translação. A depressão da mandíbula é feita pelos pterigóideos laterais ajudados pelo digástrico. Na abertura da boca, o osso hióide se mostra pouco, os músculos gêniohióide e milohióide fazem ponto fixo nele, para colaborar com o digástrico no abaixamento da mandíbula.

Na elevação os músculos atuantes são: masséter, pterigóide medial e temporal.

Movimento de protrusão e retrusão - a protrusão simétrica da mandíbula é efetivada pelos músculos pterigóides laterais a partir dos músculos elevadores, principalmente o temporal, como coadjuvante desse movimento, no sentido de manter a mandíbula elevada enquanto ela se desloca para frente.No movimento inverso, ou seja, no movimento de retrusão, ainda sob assistência dos elevadores funcionam efetivamente o músculo digástrico e porção posterior do temporal, (STEENKS & WIJER, 1996).

ETIOLOGIA DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E POSTURAL

Sabemos há vários anos que não existe um fator etiológico único que possa ser responsabilizado pela disfunção temporomandibular. A sintomatologia clínica dá a nítida sensação de que a etilogia desta doença abrange importantes elementos funcionais, anatômicos e psicossociais. A patogenia é multifatorial. Resulta daí a abordagem também multifatorial do tratamento, de preferência mediante uma equipe formada por vários especialistas (cirurgião dentista, fisioterapeuta, psicólogo, fonaudiólogo), ou pelo menos uma estreita colaboração entre eles. Os fatores etiológicos estão quase sempre presentes em pacientes com desordens da articulação temporomandibular e/ou dos músculos craniocervicofaciais, do ponto de vista etiológico podemos classificar os fatores responsáveis em três grandes grupos, só ocorrendo disfunção quando esses fatores se combinam, são estes:

* Fatores neuromusculares, parafunção;
* Fatores anatômicos (oclusais), sobrecarga, patologia articular;
* Fatores psicológicos, estresse.

Todos esses fatores associados levam à disfunção craniomandibular ou disfunção temporomandibular, (STEENKS & WIJER, 1996).

Para BRICOT (1999), o aparelho mastigador faz parte integrante do Sistema Postural. O aparelho manducatório é o traço de união entre as cadeias musculares anterior e posterior. A mandíbula e a língua estão diretamente ligadas à cadeia muscular anterior. É necessário sublinhar o papel de “pivô fundamental” do osso hióide. A maxila por intermédio do crânio esta em relação com as cadeias posteriores. Mas também através dos músculos que são o contra-apoio da oclusão e da deglutição: esternocleidomastóideos, trapézio, peitorais, etc. Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório poderá, através destas vias, repercutir sobre o conjunto do sistema tônico postural.

As alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros podem ser fatores etiológicos da disfunção. O crânio esta conectado à coluna pela articulação atlanto occipital. O baricentro do crânio esta situado aproximadamente na cela túrcica, e dessa forma, à frente do fulcro crânio vertebral. Dessa forma a força da gravidade tenderá a inclinar a cabeça para frente, mas é contrabalançado pela ação dos músculos posteriores do pescoço. Quando essa ação fracassa, há perda parcial ou total da curvatura cervical. Em casos extremos é observada inversão da curvatura. No plano frontal um desnivelamento do ombro é freqüentemente observado, com escoliose compensatória da coluna cervical. Esses problemas podem induzir disfunção seja favorecendo a fadiga dos músculos cervicais, aparecimento das áreas de disparo (trigger points) e indução de dores craniofaciais, seja determinando um deslocamento do osso hióide e, indiretamente uma alteração de posição postural da mandíbula, (MONGINI, 1998).

Segundo SMITH (1997), sinais e sintomas anormais de comprometimento da articulação temporomandibular foram registrados em 20 a 80% em uma revisão de estudos de pacientes sadios. A incidência de problemas é maior em mulheres do que em homens e aumenta com a idade. As articulações temporomandibulares, juntamente com os músculos da mastigação, são uma área complexa para se avaliar, em virtude da sua estreita relação e fixações em estruturas da cabeça, pescoço, ombro e tórax. Forças repetitivas anormais em atividades ocupacionais e atléticas podem levar a dor e desordem da articulação temporomandibular. Desvios posturais tais como pronação de um pé, perna curta ou escoliose (curvatura lateral da coluna) causam assimetria na altura do ombro e inclinação da cabeça com forças craniovertebrais alteradas. No plano sagital, a postura da cabeça para frente produz importantes alterações nas relações craniovertebrais (aumento ou retificação das curvaturas fisiológicas). A posição da cabeça para frente é uma importante anormalidade postural comum que pode ser um resultado de lombalgia, perda da lordose lombar e cifose torácica.

CAUSAS DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

Má-oclusão - significa "mordida" inadequada. A má-oclusão pode estar relacionada à discrepância de bases ósseas maxilo-mandibulares ou a desarmonia dental. Como a manutenção da saúde da articulação temporomandibular depende de uma boa oclusão, potencialmente, todo portador de má-oclusão é candidato a ter problemas na articulação temporomandibular, (GOULD, 1993; STEENKS & WIJER, 1996; ASCH et al., 2001)

Macrotrauma – procedimento odontológico longo como extração do 3º molar e anestesia geral, (MOLINA, 1989; MINORU, 1995).

Hábitos Parafuncionais - Alguns hábitos podem causar pressões inadequadas na articulação temporomandibular. A persistência de tais microtraumatismos leva a alterações intra-articulares, como: deslocamento de disco articular, alterações capsulares, ligamentares, diminuição de líquido sinovial etc.

Exemplos de hábitos parafuncionais: apertamento dental diurno ou noturno), apertamento de lábios, permanência de objetos entre os dentes, apoio de mão na mandíbula, bruxismo, roer unhas ou remover cutículas com os dentes, mastigar de um só lado, chupar ou morder o dedo, apoiar a mão sobre o queixo enquanto dorme, dormir com travesseiro muito alto ou muito baixo, stress, apoiar com o ombro o telefone de encontro com o ouvido, (BARROS, 1995; STEENKS & WIJER, 1996).

Aceleração/Desaceleração Cervical (Whiplash) - Freqüentemente relacionado a acidentes de carro, o brusco movimento da cabeça para frente e para trás causa estiramento e compressão dos componentes da articulação temporomandibular, podendo danificá-la, (BRICOT, 1999).

Frouxidão Ligamentar - Algumas pessoas possuem todos os ligamentos das articulações relativamente frouxos (provavelmente por questões genéticas). A frouxidão ligamentar em si não representa problema; no entanto, sua associação com outros fatores predisponentes pode levar à desordem da articulação temporomandibular, (MONGINI, 1998).

Excessiva Abertura de Boca - Todas as articulações têm limitações de movimento, e a articulação temporomandibular não é exceção. Quando, por razões diversas, a boca é mantida aberta de modo exagerado, poderá haver danos aos ligamentos, à cápsula articular ou mesmo deslocamento de disco articular. (ASCH et al., 2001; MOLINA, 1989; PAIVA, 1991).

Estresse Emocional – Em muitas pessoas o estresse crônico pode tirar os músculos do estado de repouso para um estado de contração excessiva. Essa hiperatividade dos músculos pode fazer com que eles fiquem doloridos. É muito freqüente o problema nas articulações temporomandibulares aparecerem após um período de estresse, (OKESON, 1998b; STEENKS & WIJER, 1996; MINORU, 1995)

Má Postura – influência diretamente na oclusão, promovendo mudanças de posicionamento das arcadas e sobrecarga muscular, (MONGINI, 1998; ROCABADO, 1979).

Apertamento e Bruxismo (microtraumas) - Desgastes excessivos dos dentes normalmente estão associados às pessoas que apertam ou rangem os dentes, essa atividade é chamada de bruxismo. Com freqüência as pessoas rangem os dentes durante o sono, por esse motivo desconhecem essa atividade. Alguns dos principais sinais e sintomas do bruxismo são: acordar com os músculos da face cansados ou doloridos; acordar com a mandíbula como se estivesse travada; presença de desgaste nos dentes caninos, (ASCH et al., 2001; STEENKS & WIJER, 1996; MINORU, 1995).

Doenças Sistêmicas - Alterações sistêmicas que comprometem outras articulações do corpo podem atingir as articulações temporomandibulares, é o que ocorre nos casos da artrite psoriática, lupus e como mais importante temos a artrite reumatóide, (MOLINA, 1989).

DESORDENS CRANIOCERVICOFACIAIS

As disfunções craniomandibulares podem originar-se de patologias ascendentes e descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais, situados abaixo do complexo craniomandibular são os responsáveis pela patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção está na região estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas. O desequilíbrio postural da mandíbula é visto como fator contribuinte para as DTM já que o repouso dos músculos inseridos na mandíbula é afetado pela posição mandibular. Essa diferença de comprimento muscular irá causar mudanças compensatórias em outros músculos como os da cintura escapular e coluna cervical e assim podem alterar todo equilíbrio músculo-esquelético. (FERRAZ JUNIOR et al., 2004).

Parafunções pronunciadas freqüentemente podem induzir alterações estruturais. Por exemplo, abrasão dentária pode agravar situações preexistentes, tais como mordida profunda ou um edentulismo parcial, com perda da dimensão vertical e deslocamento mandibular. Em outros casos, o bruxismo pode levar a uma nova posição intercuspídea e deslocamento mandibular severo. Tais situações podem ser complicadas ainda mais pela superposição, no mesmo paciente, de alterações posturais. Estas podem alterar a posição do osso hióide e conseqüentemente da posição postural da mandíbula (pela ação dos músculos supra-hióideos). Além do mais, podem ocorrer alterações morfofuncionais ao redor dos músculos da cabeça, do pescoço e dos ombros. Isso por sua vez, é outra razão do aumento da atividade muscular e pode provocar contratura muscular ou pontos gatilhos com dor referida em diferentes regiões da cabeça, (MONGINI, 1998).

Para ARELLANO (2002), a diversidade de funções da articulação temporomandibular implica que sua mobilidade não é guiada pelos músculos mastigadores (temporal e masseter), mas pela sinergia de numerosos músculos que também participam em outras ações voluntárias ou reflexas. Desta forma, o equilíbrio mandibular não é somente um equilíbrio oclusal, mas também muscular corporal.

Funcionalmente, a coluna cervical, a ATM e as articulações entre os dentes estão intimamente relacionadas. A anormalidade funcional ou má posição de uma delas pode afetar a função ou posição das outras. Por exemplo, a alteração na posição da cabeça, modifica a posição mandibular, acometendo assim a oclusão. O equilíbrio entre os flexores e extensores da cabeça e pescoço é afetado pelos músculos da mastigação e os músculos supra e infra-hióideos. A desordem tanto nos músculos da mastigação quanto nos músculos cervicais pode facilmente alterar este equilíbrio. Este equilíbrio entre os grupos musculares opostos é visto na postura relaxada. Uma alteração postural comum é o posicionamento anterior da cabeça. Esta posição leva a hiperextensão da cabeça sobre o pescoço, quando o paciente corrige para as necessidades visuais, flexão do pescoço sobre o tórax, e migração posterior da mandíbula. Estes fatores podem levar a dor e disfunção na cabeça e pescoço (FARAH & TANAKA, 1997).

Para SOUCHARD (1996), os segmentos do corpo humano estão anatômica e funcionalmente relacionados através das principais cadeias musculares (anterior e posterior), comportamentos elásticos caracterizam a postura. As alterações posturais estão relacionadas com o encurtamento da cadeia posterior principalmente os músculos suboccipitais que estão associados ao encurtamento dos músculos da cadeia anterior esternocleidomastóideos e escalenos, e estes aos músculos da fáscia cérvico-tóraco-abdômino-pélvica.

Os diferentes músculos posturais não trabalham de forma isolada, mas sob a forma de verdadeiros conjuntos sinérgicos ou antagônicos, as cadeias são ao mesmo tempo ascendentes e descendentes. Estas diferentes cadeias musculares fazem todas as ligações no nível da cintura escapular e cintura pélvica que vão se deformar, bascular e se torcer sob o efeito das solicitações assimétricas protegendo desta forma a coluna vertebral. As cinturas são verdadeiros sistemas-tampão do sistema postural, (BRICOT, 1999).

Segundo OKESON (1992), o aparelho mastigatório faz parte integrante do sistema postural. A língua e a mandíbula estão associadas à cadeia anterior, já a maxila pertence à cadeia posterior.

OCLUSÃO E POSTURA

STEENKS & WIJER (1996) mostraram que a coluna cervical se endireita após tratamento estomatognático e indicaram a inter-relação próxima entre o sistema muscular mastigatório e os músculos que suportam a cabeça. Os músculos cervicais que mantem o balanço da cabeça e os músculos do sistema estomatognático poderiam ser vistos como um sistema coordenado no qual a intervenção em qualquer nível trará uma alteração em todo o sistema.

De acordo com STEENKS & WIJER (1996) postura ideal é dividida em três classes sendo:

Classe I (posição fisiológica) - Normoclusão – os dentes inferiores devem estar circunscritos pelos dentes superiores, em intercuspidação máxima, os incisivos superiores devem recobrir um terço dos incisivos inferiores ( normoclusão).

Classe II recuo relativo da mandíbula, os molares superiores e inferiores perdem a distância normal de meio dente de defasagem. Dividem-se em dois grupos:

Classe II divisão I – os incisivos estão orientados para frente, apresentam uma abertura anterior, à qual se associa uma disfunção lingual.

Classe II divisão II – incisivos estão orientados para trás, com supraoclusão associada. Postura cabeça anteriorizada e ombros protraídos

Classe III avanço da mandíbula para frente, posição baixa da língua. Postura militar-cabeça para trás em retração, tórax inflado.

Foi postulado que a postura da cabeça e do pescoço e a oclusão são mutuamente relacionadas. Uma maloclusão classe 2 é com freqüência acompanhada pela má posição anterior da cabeça e esta relacionada com distúrbios funcionais e mioespasmo dos músculos craniocervicais. Uma função anormal ou má posição destas partes pode afetar a função ou posição das outras; por exemplo, uma alteração na posição da cabeça provocada pelos músculos cervicais altera a posição da mandíbula, (STEENKS & WIJER, 1996).

CATACH & HAJJAR (1998) afirmam que, a flexão de cabeça para posterior resulta em considerável afastamento dos dentes e movimento da mandíbula para distal. Contrariamente, durante a flexão da cabeça para anterior, a mandíbula apresenta deslizamento para mesial e os dentes tendem a uma máxima oclusão. Foi descrito através de estudos com oclusogramas e eletromiografia que tanto alterações de posição da cabeça quanto do corpo tinham efeitos sobre os contatos oclusais.


Postura de um respirador bucal


Cefaléia por tensão muscular

Cefaléia pode ser um sintoma de muitas desordens que afetam o sistema mastigatório e é especialmente prevalente em pacientes com disfunção temporomandibular. Muitos estudos encontraram dados de cefaléia recorrentes em 70 a 80% de pacientes com disfunção temporomandibular em comparação com 20% da população em geral, (OKESON, 1998a).

As cefaléias mais suaves ou moderadamente dolorosas são comumente atribuídas as excessivas contrações da musculatura esquelética da cabeça e pescoço. Embora possa haver um componente vasodilatador cerebral envolvido, essas cefaléias não são causadas primariamente por processos vasculares ou inflamatórios, que auxiliam na diferenciação de outros tipos de cefaléia. A cefaléia tensional ou por contração muscular pode ser acompanhada de dor facial, cervical, no ombro e nas costas, também de origem músculo esquelética. As cefaléias por contração muscular relacionam-se a ansiedade e fadiga, e tendem a ocorrer quando uma ou outra aumenta, como perto do fim de um dia estressante ou após um a tarefa que requeira concentração prolongada. A cefaléia por contração muscular tende a aparecer inicialmente como uma sensação de pressão firme, não pulsátil, distribuída por toda a cabeça ou localizada na região frontal, temporal e/ou occipital. Ela aumenta de intensidade com a movimentação da cabeça ou sob pressão digital nos músculos envolvidos, (TUCKER, 2000).

Para ASCH et al. (2001), os pacientes com cefaléia do tipo tensional, sensibilidade à palpação dos músculos da cabeça e do pescoço, queixas de enrijecimento ou de fadiga nos músculos mastigatórios, sinais e sintomas de disfunção oclusal deveriam ser considerados para o tratamento oclusal. No presente momento, a cefaléia do tipo tensional pode ser considerada como parte da disfunção do sistema mastigatório. Os distúrbios do pescoço estão associados com cefaléias que podem surgir de inúmeros mecanismos envolvendo vasos sanguíneos, articulações, nervos e outras estruturas compactamente limitadas e envolvidas em conjunto com a cabeça e com o corpo. A dor pode surgir dessa constante tensão, flexão extensão das partes que unem a cabeça e o pescoço a partir da lesão, espasmo do nervo e inflamação, assim como muitas outras causas. As causas controversas da cefaléia incluem “lesões em chicote” e doença do disco cervical. O critério diagnóstico para cefaléias associadas com distúrbios da coluna cervical inclui dor localizada na região da cabeça e do pescoço que podem se projetar para fronte, região orbital, as temporas, o vértix, e os ouvidos. A dor é precipitada ou agravada por movimentos especiais do pescoço ou postura sustentada do pescoço.

Respirar pela boca facilita a protusão da cabeça, abaixamento da mandíbula, posição inferiorizada e anteriorizada da língua. A respiração bucal pode então, aumentara a atividade dos músculos acessórios, como esternocleidomastóideos e escalenos. Quando esses músculos se contraem e tem como ponto fixo o tórax, eles puxarão para frente e para baixo as vértebras cervicais superiores onde elas se originam. Dessa forma o occipital se anterioriza, contudo os músculos cervicais posteriores se contraem, exercendo uma força de extensão do occipital. Para regular a linha da visão, os músculos da parte inferior da cervical e do quadrante torácico superior, flexionam-se produzindo uma cifose torácica. Com o occipital estendido a boca se abre e a mandíbula retrai. Quando a boca se fecha os supra e infra-hióideos ficam mais tensos. A cabeça da mandíbula assume uma postura mais posteriorizada comprimindo a zona retrodiscal e gerando dor. Uma alteração da mandíbula pode ocasionar uma alteração da mecânica da articulação temporomandibular, (CARVALHO, 2002; DOUGLAS, 1998).

Segundo CARVALHO (2002), o paciente que apresenta uma respiração bucal tem como características: face longa; palato olgivado; lábio superior curto; lábio inferior maior; desvios faciais; hipodesenvolvimento da mandíbula; hipodesenvolvimento dos seios maxilares.

AVALIAÇÃO

A avaliação e o tratamento da dor orofacial evoluíram para uma responsabilidade compartilhada com todos os profissionais da saúde, distinguida somente pelo conhecimento e treinamento de cada um. O terapeuta pode não tratar de todas as desordens da dor orofacial, mas necessita um claro senso de diagnóstico diferencial para sentir o momento correto de indicar o paciente para outro profissional, (OKESON, 1998).

Segundo MONGINI (1998), se o paciente com distúrbio de articulação temporomandibular e/ou da musculatura croniocervicofacial e apenas um segmento de um grupo de muitos pacientes tratados para dor craniofacial e/ou dor de cabeça de vários tipos, o protocolo deve ser necessariamente mais extenso para incluir toda a anamnese, e um exame neurológico. Além do mais, devemos ser capazes de suspeitar da existência de doenças sistêmicas concomitantes ou distúrbios de personalidade, de forma a tirar os pacientes em suas necessidades, daqueles que devem requisitar colaboração de outros especialistas ou para aqueles cuja intervenção poderia ser inadequada ou até prejudicial.
Conforme BARROS (1995), a avaliação deverá obedecer a um critério de desenvolvimento seqüencial, de tal forma que permite o diagnóstico e a definição do tratamento.

Exame Clínico

De imediato é realizado a anamnese do paciente, já no exame clínico são usados quatro procedimentos básicos: palpação para identificar a origem anatômica da dor; auscultação da articulação durante os movimentos funcionais para determinar a presença de ruídos articulares; amplitude de movimentos mandibulares; analise da oclusão, (WITZIG & SPAHL, 1999).

Segundo ALVES et al. (2003), o exame clínico será realizado medindo-se a movimentação mandibular (movimentos excêntricos e interferências oclusais), se esses movimentos são simétricos, mensurar a abertura da boca com uma fita métrica, paquímetro ou régua (medindo dos dentes superiores até os inferiores), fazer a palpação dos músculos mastigatórios para verificar se há sintomatologia dolorosa, se há presença de estalido ou crepitação na região da articulação temporomandibular, se há dor na musculatura facial e cervical e verificar se há desgastes dentários.

O exame passivo da coluna cervical não é recomendado para pacientes com supostas fraturas ou instabilidade relacionada a doenças inflamatórias ou tumores. O examinador deve também excluir sinais neurológicos, (FRICTION et al., 2003).

Depois de feito o exame clínico o diagnóstico pode ser realizado buscando a causa mais próxima do problema e indicar o tratamento mais adequado. É importante salientar que há DTMs que são cíclicas e não curáveis devendo apenas manter o controle dos sintomas, (WITZIG & SPAHL ,1999).

Diagnóstico

Segundo CABEZAS (2004), por causa da variedade dos sintomas existentes da articulação temporomandibular , o diagnóstico preciso, às vezes, é difícil. De qualquer modo, há alguns sintomas clássicos que envolvem a mandíbula, ouvidos, cabeça, face e dentes, como por exemplo: dor nos músculos mastigadores e/ou articulações temporomandibulares , é o sintoma mais comum; limitação de movimentos ou mesmo travamento da mandíbula;dor irradiada na face, pescoço ou ombros; fadiga;clique doloroso, crepitação quando abrindo ou fechando a boca; desgaste dental; alteração súbita da maneira como os dentes superiores e inferiores se encaixam; dor provocada ao bocejar, mastigar, ou abrir exageradamente a boca; enxaquecas (tipo tensão); edema ao lado da boca e/ou da face; abertura limitada ou inabilidade para abrir a boca confortavelmente; desvio da mandíbula para um lado; surdez momentânea; vertigem ou zumbido; ouvido tampado; perturbações visuais. O sintoma mais comum é o tilintar das mandíbulas. Este barulho pode ser alto, o que pode ser ouvido pelos outros enquanto a pessoa mastiga. Pode haver ou não dor no movimento. Mas uma coisa é certa, se há um deslocamento do disco, como é normalmente no caso de barulho, os músculos que movem a mandíbula estão mais tensos que o normal. Isto pode ou não causar dor facial, no pescoço ou na cabeça.

Existe uma relação comum entre as causas anatômicas da disfunção da articulação temporomandibular com alguns sintomas que afetam os ouvidos. Pode haver dor de ouvido e até perda de audição. Esta é a razão pela qual muitas pessoas procuram primeiramente um otorrinolaringologista, antes de consultar um dentista para um possível problema de articulação temporomandibular, (ROCABADO, 1979; STEENKS & WIJER, 1996)

A disfunção temporomandibular é a principal causa de dor não dental na região orofacial, podendo ser caracterizada como dor aguda ou crônica, (MOLINA, 1989; MINORU, 1995; MONGINI, 1998).

Quanto às características da dor crônica, ela costuma ser contínua e leve, localizada e sem irradiação. Quase sempre ocorre seguida de crepitação, podendo durar cerca de seis meses, ou até mesmo, pelo resto da vida, com a pessoa geralmente convivendo tranqüilamente com a dor.

Conforme RIBEIRO (2004), a dor aguda costuma ser contínua, localizada diante da orelha, podendo ser irradiar pela face ou região temporal. Pode ser uma dor leve, moderada ou incapacitante, onde geralmente percebe-se um ruído no local, chamado de crepitação. Pode durar algumas horas ou até meses, e o paciente em alguns casos não consegue abrir a boca, tanto total quanto parcial, ou pior, não consegue fechá-la (luxação bilateral). Outros não conseguem mover a mandíbula para os lados e também não conseguem se alimentar satisfatoriamente, sendo obrigados a fazer uma dieta líquida.

Palpação

Palpação da Articulação Temporomandibular


Figura 6 e 7 - Palpação da articulação temporomandibular (BARROS, 1995)

O exame da articulação temporomandibular deverá ser feito simultaneamente (lado esquerdo lado direito) nos estados de repouso e movimento dos músculos mastigatórios (abertura e fechamento). Quando da realização dos movimentos mandibulares procurar-se-á analisar a trajetória côndilar. Além da dor devemos também observar, se ocorrem ruídos e/ou saltos articulares, que podem ser uni ou bilaterais. A palpação também pode ser feita com a introdução de dois dedos no meato auditivo externo e pressionando-se suavemente para frente, tanto em estado de repouso como em movimento de abertura e fechamento da boca. A palpação no meato auditivo externo permite examinar tanto zonas dolorosas posteriores como movimentos incoordenados do côndilo da mandíbula, nos movimentos de abertura e fechamento bucal, bem como presença ou não de ruídos e saltos articulares, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Temporal


Figura 8 - Palpação do músculo temporal (BARROS ,1995).

O músculo temporal deve ser palpado em sua quase totalidade, desde sua origem até sua inserção ampla, em forma de leque, na fossa do osso temporal, (BARROS ,1995).

Os pontos gatilhos neste músculo podem referir dores do tipo cefaléia, (WITZIG & SPAHL ,1999).

Palpação do Músculo Masseter


Figura 9 e 10 - Palpação do músculo masseter (MONGINI, 1998).

Para palpar o músculo masseter com os dedos indicador e polegar em forma de pinça na direção antero-posterior no nível da zona media do ventre do músculo intra e extra bucal. E pedido para o paciente cerrar os dentes enquanto os músculos são palpados de ambos os lados de fora da boca, (MONGINI, 1998).

A origem é com freqüência sensível, assim como o ventre, nos pacientes que sofrem de ausência de dimensão vertical posterior suficiente de oclusão ou se sofrem de bruxismo ou oclusão forçada crônica. Os pontos gatilho ativos no masseter podem causar dor no músculo propriamente dito e restrição de movimento, (WITZIG & SPAHL, 1999).

Palpação do Músculo Pterigóideo Medial


Figura 11 - Palpação do Músculo Pterigóideo Medial (BARROS, 1995).

A palpação se faz por via intrabucal, introduzindo-se o dedo indicador na região que corresponde à metade do músculo masseter. Se percebermos uma área dolorosa devemos colocar o dedo indicador da outra mão sob e por dentro do ângulo mandibular, realizando a palpação muscular nessa área por via intra e extra bucal. (BARROS, 1995)

Ele é freqüentemente mais sensível dos músculos elevadores da mastigação. A ativação do ponto de gatilho no pterigóideo medial pode também originar dores referidas na língua e na porção posterior da garganta. Isto pode também resultar em dor referida profunda na região auricular e na articulação temporomandibular, (WITZIG & SPAHL, 1999)

Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral


Figura 12 e 13 - Palpação do Músculo Pterigóideo Lateral (BARROS, 1995).

De todos os músculos mastigadores, o pterigóideo lateral é o que apresenta a palpação mais difícil. A palpação é feita, inicialmente, pedindo ao paciente que oclua seus dentes. Em seguida introduz-se a ponta do dedo indicador de maneira que a polpa do dedo, na sua região superior, toque a região posterior da tuberosidade, na altura da porção lateral do processo pterigóide, (BARROS, 1995).

Contudo, uma outra explicação possível para a queixa comumente observada em muitos pacientes com problemas de cefaléia devido à articulação temporomandibular na região retro ou supra-orbitaria. Elas com freqüência são erroneamente atribuídas a problemas sinusais, alergias ou até mesmo ao bode expiatório do diagnóstico: a enxaqueca, (WITZIG & SPAHL, 1999).

Palpação dos Músculos Supra-hióideos


Figura 14 - Palpação dos Músculos Supra-hióideos (WITZIG & SPAHL, 1999).

Ele pode ser palpado colocando-se o dedo indicador no assoalho da boca, posicionando-se o polegar da mesma mão contra a borda inferior da mandíbula, na face externa, e então pressionando o polegar da mesma mão contra a borda inferior da mandíbula, na face externa, e então pressionando o polegar para cima e para dentro, (WITZIG & SPAHL, 1999).
Palpação dos Músculos Sub-Occipitais


Figura 15 - Palpação dos Músculos Sub-Occipitais (BARROS, 1995).

A palpação dos músculos cervicais é particularmente importante, em especial onde há problemas posturais concomitantes e pontos de disparo, (MONGINI, 1998).

Os occipitais localizam-se na região posterior do crânio, sobre o osso occipital, acima da margem basal do crânio. Geralmente sua sintomatologia dolorosa pode estar associada a um quadro de desordem da articulação temporomandibular ou da relação cabeça-coluna cervical, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo


Figura 16 - Palpação do Músculo Esternocleidomastóideo (BARROS, 1995).

A palpação do músculo deverá ser feita em todo seu trajeto, desde sua origem até sua inserção. O paciente realiza uma inclinação lateral esquerda ou direita da cabeça e realizamos a palpação do músculo do lado contrário, em toda sua extensão, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Escaleno


Figura 17 - Palpação do Músculo Escaleno (BARROS, 1995).

Estes músculos localizam-se anteriormente ao trapézio e posteriormente ao esternocleidomastóideo. A palpação deve ser feita em direção da primeira costela, (BARROS, 1995).

Palpação do Músculo Trapézio Superior


Figura 18 - Palpação do Músculo Trapézio Superior. (MONGINI, 1998)

Palpa-se o músculo trapézio desde sua origem, no processo espinhoso da cervical até a clavícula, (BARROS, 1995).

O músculo é palpado ao longo do pescoço e no ombro. Esse músculo freqüentemente local de pontos de disparo, (MONGINI, 1998).

Os músculos são palpados bilateralmente para tono muscular, alterações estruturais, dor ou ponto de gatilho. Os pacientes são questionados sobre o nível de dor ou sobre outros sinais durante a palpação. As seguintes estruturas ósseas são palpadas: estruturas ósseas do úmero, articulações acromioclavicular, os processos laterais da primeira vértebra cervical, processo espinhoso da C-2, articulações zigapofisiárias, linha nucal do occipúcio, osso hióideo e ângulo superior da escápula, (FRICTION et al., 2003).

10- EXAME FUNCIONAL DA COLUNA CERVICAL E OMBRO

10.1 Movimentos ativos

* Flexão e extensão

Segundo FRICTION et. al. (2003), a variação total da flexão e extensão na coluna cervical é de mais ou menos 130o. Pede-se ao paciente para aproximar o queixo o mais perto possível em direção ao peito ( flexão) e dessa posição para cima em extensão. Durante o movimento de flexão para extensão, o paciente deve chegar a uma posição ereta; caso contrário o movimento será bloqueado pela posição de flexão da região cervicotorácica. O movimento normal de flexão e extensão da coluna cervical envolve a região de C-0 a T-5. para a flexão e extensão da coluna cervical superior, pede-se ao paciente para contrair o queixo e empurrá-lo em seguida. Essas ações criam um contramovimento na coluna cervical inferior.

* Flexão lateral

A lateroflexão é de mais ou menos 450 para cada lado. A lateroflexão não ocorre entre C-1 e C-2. a região do ombro não deve ser elevada durante a lateroflexão, (FRICTION et al., 2003).

* Rotação

A rotação da coluna cervical na posição ortostática, neutra é de cerca de 80o a 90o de cada lado. A área cervical superior é avaliada especificamente na flexão, pedindo-se ao paciente que vire para esquerda e direita. A rotação na área cervical/cervicotorácica inferior é realizada na extensão, (FRICTION et al., 2003).

* Elevação na região do ombro

O paciente move os braços no plano sagital e no plano frontal para cima e para baixo ao longo do corpo. É observada a coordenação do padrão de movimento, (FRICTION et al., 2003).

10.2 Movimentos passivos

Com a coluna cervical em posição terminal dos movimentos ativos, o examinador aumenta a extensão do movimento, aplicando uma força delicada até que o limite anatômico seja alcançado. Na abdução e elevação por anteflexão, o examinador move o braço do paciente por toda a sua trajetória, (FRICTION et al., 2003).

EXAMES COMPLEMENTARES

O valor diagnóstico da imagem depende de uma grande extensão da história e do exame clínico. Os testes da imagem são úteis para diferentes distúrbios, em diferentes estágios de uma doença e para diferentes tecidos. Na presença de uma situação de incerteza diagnóstica, o clínico pode se sentir obrigado a utilizar imagens da articulação temporomandibular, (ASCH et al., 2001).

Não há nenhuma indicação estabelecida para a imagem das desordens temporomandibulares. Contudo, muitas radiografias e outras formas de imagem têm sido utilizadas na avaliação dessas desordens. Entre a variada gama dos exames complementares disponíveis na atualidade, os mais relevantes com disfunções temporomandibulares são os exames radiográficos, que dá o diagnóstico sobre más formações, disfunções, patologias e alterações anatômicas, (ASCH et al., 2001; BARROS, 1995).

Segundo OKESSON (1992), são usados os seguintes exames: radiografia Panorâmica; Radiografia Transcraniana; Tomografia Linear ou Planigrafia; Tomografia Computadorizada; Ressonância Magnética; Eletromiografía; Vibratografia Computadorizada da articulação temporomandibular ou Sonografía; Cintilografia Óssea; Ultra-sonografia.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

Terapia Oclusal

O tratamento mais utilizado é o uso de placas interoclusais ou miorrelaxantes, com o objetivo de desprogramar a musculatura mastigatória tensa. Este tipo de tratamento promove uma posição condilar mais estável, funcional, normaliza a atividade muscular permitindo que a própria musculatura leve a mandíbula a uma posição adequada, reduz ou elimina sinais e sintomas das desordens da disfunção temporomandibular. As placas interoclusais são também utilizadas para proteger os dentes, sendo, portanto, fundamental a atuação fisioterapêutica, que através do relaxamento irá exercer importante papel na desprogramação muscular e posteriormente no fortalecimento dos músculos mastigatórios, (ASCH et al., 2001).

Tratamento fonoaudiológico

O objetivo é adequar a tonicidade e mobilidade muscular adaptando as funções estomagnáticas - sucção, mastigação, deglutição, fala e fonação - para que não haja a dor muscular tanto em repouso como no movimento e para que este ocorra de forma coordenada e precisa, sem desvios da linha média no fechamento e/ou abertura da boca, (CLARK, 1984).


Tratamento psicológico

Os fatores psicológicos tem um papel importante nas disfunções temporomandibulares, o estresse produz o apertamento dentário, contraem os músculos consciente ou inconscientemente e causam danos criando um ciclo vicioso de dor/estresse/dor, esta dor produz mudanças de comportamento do paciente que passa a estar irritado por qualquer estímulo, observando neles mudanças no comportamento, sentimentos e pensamentos e por tanto em cada aspecto de suas vidas.

Geralmente estes pacientes são depressivos e tem transtorno de humor com freqüência, (OKESSON 1998).

TRATAMENTOS FISIOTERAPÊUTICOS

A fisioterapia tornou-se parte integral da abordagem interdisciplinar advogada no tratamento da dor e da disfunção associadas com a desordem temporomandibular e outras condições de dor orofacial, (FRICTION et al., 2003).

Segundo ALVES et al., (2003), a fisioterapia tem como objetivo evitar a cirurgia, reposicionar a mandíbula ao crânio para melhorar a função, minimizar a dor muscular, melhorar a amplitude de movimento, melhorar a postura, reeducar o paciente em relação ao posicionamento correto da mandíbula, reduzir a inflamação, reduzir a carga na articulação temporomandibular e fortalecer o sistema músculo-esquelético.

Para esse tratamento inicial a utilização de procedimentos fisioterapêuticos são essenciais. Podemos agir nessa musculatura com manobras de relaxamento e reeducação postural que promoverão grande melhora na sintomatologia, principalmente nas crises dolorosas, (BARROS & RODE, 1995).

A primeira medida fisioterapêutica consiste na educação do paciente a respeito da natureza do seu problema e da maneira para reduzir os sintomas, diminuindo a intensidade da atividade dos seus músculos mastigatórios. Após a utilização de determinados recursos fisioterapêuticos para reduzir ou eliminar a dor são ensinados ao paciente os exercícios para o relaxamento que deverão ser supervisionados pelo fisioterapeuta e que deverão ser realizados periodicamente, (ALVES et al., 2003).

Os exercícios terapêuticos para o sistema mastigatório incluem:

Exercícios de variação de movimento para melhorar a mobilidade por meio de alongamento das estruturas de tecido mole como músculo ou cápsula articular.
Exercícios isométricos para fortalecer os músculos e melhorar a coordenação.
Exercícios repetitivos para melhorar a biomecânica da articulação e da função muscular.
Exercícios posturais para reduzir o esforço muscular e articular.
Exercícios de alongamento para aumentar a variação de movimento articular e alongar o tecido mole, (FRICTION et al., 2003).

Exercícios de Contração Isométrica

Técnicas de mobilização articular também podem ser realizadas, segundo indicações. Todas as mobilizações serão repetidas 6 vezes.

Fazer o exercício alternadamente contra a resistência oposta à abertura, ao fechamento, à excursão lateral com a mandíbula com abertura leve de mais ou menos 2 cm e a protrusão ,aumentam o fluxo sangüíneo dos músculos e a consciência do paciente em relação à musculatura (propriocepção). O exercício de abrir repetitivamente a boca, com a língua acoplada ao "céu da boca", serve para treinar os músculos e melhorar a nutrição das estruturas articulares e ao mesmo tempo controlar o grau de abertura. Esse exercício é capaz de prevenir as conseqüências nocivas da imobilidade e promover o relaxamento dos músculos mastigatórios, (OKESSON, 1992).

Da discussão precedente, fica claro que a fisioterapia pode aumentar o instrumental terapêutico do dentista, em certos distúrbios dolorosos e disfuncionais do sistema mastigatório, (CARLSSON, 1991).

Exercícios de Contração Isotônica

Abaixamento e Elevação mandibular; Lateralidade; Protusão; Retrusão. Todos estes movimentos podem ser realizados de forma ativa ou contra resistida se o objetivo for fortalecimento muscular (em uma segunda fase de tratamento), podem ser desenvolvidos com a ajuda de uma resistência manual, com artefatos como por exemplo o hiperbolóide, etc, (OKESSON, 1992).

Cinesioterapia

O tratamento cinesioterápico tem por finalidade alongar, fortalecer, promover propriocepção e coordenação. Os exercícios de contra resistência são indicados para contratura muscular e deslocamento de disco com redução nos estágios iniciais, em particular quando é produzido por hábitos de bruxismo. Os pacientes realizam breves movimentos de abertura a partir da posição postural, enquanto uma resistência é exercida, com o punho ou a palma da mão, a força excessiva não é necessária. O exercício pode durar por alguns segundos e deve ser repetido várias vezes, em alternância, com breves períodos de relaxamento. Esse exercício é baseado no princípio de que a contração severa de um grupo muscular pode induzir relaxamento dos músculos antagonistas. Deve ser enfatizado que, se corretamente realizado, esse exercício pode ser benéfico para função articular (algumas vezes, isso pode levar a uma melhora do estalido), (MONGINI, 1998; CARLSSON, 1991).

Crioterapia

A utilização da crioterapia (gelo), numa fase aguda, talvez traga muitas controvérsias, devido à proximidade da articulação temporomandibular com o meato acústico externo. Seguindo-se com cautela não existe nenhum impecilho para que se utilize desta técnica. Geralmente o gelo é aplicado na região dolorosa de cinco a sete minutos e em movimentos circulares, (KITCHEN, 1998).

Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)

É uma corrente de baixa freqüência. O desenvolvimento da estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) constitui a teoria da comporta para explicar o controle e modulação da dor, (KITCHEN, 1998).

A essência é que a percepção da dor é regulada por uma “comporta” que pode ser aberta ou fechada por meio de outros impulsos provenientes dos nervos periféricos ou do sistema nervoso central, desse modo aumentando ou diminuindo a dor percebida. Alguns mecanorreceptores de baixo limiar da pele e outras partes sobem sem fazer sinapse até as colunas posteriores da medula espinhal. Essas fibras A beta soltam colaterais que vão para as células noceptoras das fibras A delta e C das laminas do corno posterior. Acredita-se que os impulsos desses mecanorreceptores reduzem efetivamente a excitabilidade das células nociceptoras aos estímulos geradores de dor; a isso denominamos inibição pré-sináptica ou segmentar, (LOW & REED, 2001).

Desse modo os impulsos elétricos que estimulam essas fibras mecanorreceptoras A beta são efetivos na redução da percepção de dor. Portanto, a TENS de baixa intensidade, mas com alta freqüência perceptível (100 – 200 Hz) é apropriada e efetiva, (LOW & REED, 2001).

Na dor aguda a freqüência é usada alta de 80 a 100 Hz. Na dor crônica usar baixa freqüência 150 a 200Hz, (KITCHEN, 1998)

Laser

Os efeitos terapêuticos são analgésico, efeito antiinflamatório, efeito antiedematoso e efeito cicatrizante. Ele é usado na dor aguda, na dor crônica e em edemas. A aplicação do Laser na articulação temporomandibular é feita no músculo temporal, no côndilo, região retroauricular, no ângulo da mandíbula, e região do pescoço, (OLIVEIRA& WOLTMANN ,2005).

Ultra-som Terapêutico

A energia ultra-sonora descreve qualquer vibração a uma freqüência acima da faixa de som, mas na fisioterapia são mais comumente usadas as freqüências de poucos mega hertz: várias freqüências diferentes são empregadas na faixa de 0,5 a 5 MHz. (LOW & REED, 2001)

O aquecimento controlado pode produzir efeitos desejáveis, que são: alívio da dor, diminuição da rigidez articular, aumento do fluxo sanguíneo, reduzir espasmo muscular e promover processos de cicatrização, (KITCHEN, 1998; LOW & REED, 2001).

TRABALHO POSTURAL NAS DTMs

É baseado na reeducação postural global, através de: Exercícios ativos excêntricos, nos quais temos ao mesmo tempo, aumento de tensão e realização do movimento de alongamento voluntário do músculo. Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros em série produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo; Tais exercícios contemplam a demanda do corpo no que diz respeito á reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura antigravitacional é de encurtar, perder flexibilidade; Os exercícios são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na organização das cadeias musculares/miofasciais, onde se pretende não permitir nenhuma compensação durante a postura de alongamento; A respiração é chave nesse processo, sendo trabalhada junto com a postura de alongamento, (SOUCHARD, 1996).

Segundo BIENFAIT (1999), em termos de reeducação, o homem deve ser visto de forma global, e globalidade significa analisar o sujeito como um todo. Seja qual for e onde estiver instalada a desordeme conclui que há uma grande relação entre disfunções da ATM e alterações posturais, e ainda, que o tratamento fisioterapêutico é de extrema importância na equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente.

ARAGÃO (1988), comprovou em suas experiências que alterações posturais levam a alterações oclusais e vice-versa. Seus resultados sugerem ser possível melhorar a postura corporal global através de correções ortopédicas e da correção funcional.

ROCABADO et al. (1979), propôs que a terapia com pacientes portadores de alterações oclusais deve propiciar alongamento e fortalecimento da musculatura corporal.

TESSITORE (1995), sugeriu que pacientes com alterações oclusais devem receber terapia direcionada não apenas à face, mas à cintura escapular como um todo.

Segundo BRICOT (1999), corrigir a postura, lutar contra o ato de apertar os dentes, os microgalvanismos são os pontos fundamentais para a obtenção do sucesso de um tratamento crânio-mandibular. O profissional responsável pelo tratamento da oclusão deve conhecer perfeitamente a posturologia, pois a troca de maus procedimentos acontece nos dois sentidos: os distúrbios da oclusão descompensam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais desequilibram o sistema estomatognático e são um obstáculo à sua correção. A posturologia permite em todos os casos, a obtenção de resultados mais rápidos evitando perturbações freqüentemente desastrosas para o sistema postural. Aprender a administrar o estresse é igualmente um ponto importante da terapêutica: o paciente deve aprender a relaxar seu queixo principalmente antes de dormir e diversas técnicas podem ser utilizadas.

CONCLUSÃO

Segundo os autores citados nesta revisão de literatura, há um consenso entre eles, que a etiologia das desordens têmporomandibulares é multifatorial.

A desordem temporomandibular pode ter seu fator descendente ou ascendente. A desordem leva a diversas sintomatologias, como dor orofacial e cervical e alterações posturais. Uma desordem de fator descendente leva a uma alteração postural, assim como, uma alteração postural leva a uma desordem da articulação temporomandibular.

Todos os equipamentos e técnicas utilizadas, em especial os fisioterapêuticos, se bem aplicados, podem trazer alívio nas condições sintomatológicas do paciente e restabelecer a função normal da articulação temporomandibular.

Estudos clínicos têm identificado que a coluna cervical pode ser uma fonte de dor e disfunção na área orofacial, e pacientes com disfunção temporomandibular freqüentemente apresentam sinas e sintomas relacionados às desordens da coluna cervical. Clinicamente, os perfis de sintomas da síndrome cervical superior e da disfunção temporomandibular se sobrepõe em alguma extensão.

Não há conceito de que a dor de cabeça e na face pode se originar no pescoço, ou sobre a freqüência e o tipo de doenças ou desordens de pescoço que podem causar dor no sistema temporomandibular.

Nosso objetivo principal é sermos capazes de indicar tratamentos específicos para os vários grupos de disfunção temporomandibular. Apesar de se afirmar que o enfoque de equipe interdicisplinar e quais casos têm resultado de tratamento similar com enfoque diferenciado.

É preciso mais pesquisa para determinar o valor e o prognóstico da fisioterapia para as queixas de pescoço e ombro em diferentes subgrupos de diagnósticos da disfunção temporomandibular.

Concluímos que o paciente com disfunção temporomandibular deve ser avaliado por uma equipe interdisciplinar e ser tratado pela combinação de equipamentos e técnicas especiais.

Este levantamento bibliográfico aponta que todos os trabalhos e estudos pesquisados indicam a relação entre as Desordens Temporomandibulares e as alterações posturais, sugerindo que uma pode ser o fator etiológico ou conseqüência da outra e vice-versa. Comprova também que o fisioterapeuta pode intervir não só diretamente no tratamento das Disfunções Temporomandibulares, mas também indiretamente, através do trabalho de reeducação e reestruturação da postura.

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Juliana Vasconcelos da S Zinni Fuzaro - Fisioterapeuta - Formada pela UNICASTELO Descalvado e Práticas em dor Orofacial pela FORP-USP - Ribeirão Preto

Publicado em 29 de Julho de 2010