Patologias Benignas da Laringe

Desenvolvido pelos residentes da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo .

As patologias benignas da laringe podem ser de origem epitelial, conjuntiva ou cartilagínea. Entre os vários sintomas os principais ou mais comumente referidos são rouquidão e/ou sensação de corpo estranho na garganta. De forma geral, o tratamento consiste na ressecção das lesões e fonoterapia. Vejamos detalhadamente cada patologia.

I. DOENÇAS MUCOSAS BENIGNAS

A. Nódulos

São lesòes normalmente bilaterais, que ocorrem principalmente em mulheres jovens e crianças.

1. Fisiopatologia

Por trauma vocal contínuo, as áreas de mucosa mais delgada "sofrem" com a vibração intensa, iniciando o processo com um edema local, na submucosa ( ou espaço de Reinke) e acaba por fibrosar. A lesão resultante é um epitélio hiperpläsico com edema de submucosa e ou fibrose.

2. Quadro clínico

Se caracteriza por disfonia persistente. À LI observamos lesões brancas e brilhantes, com base larga, situadas na junção dos terços anterior e médio das cordas vocais e simétricas.

3. Tratamento

Inicialmente, repouso vocal e terapia foniátrica, com reavaliações. Em geral indica-se no mínimo 6 meses de terapia vocal, ante de optar-se pela cirurgia. Quando a lesão é bem organizada e fibrótica a conduta é cirúrgica, realizando-se a exérese através de microcirurgia e fonoterapia posteriormente. É recomendável documentar com vídeo ou foto pré e pós tratamento foniátrico ou cirúrgico.

Nódulos em crianças são geralmente mal definidos e se resolvem espontaneamente com a mudança dos hábitos vocais (a fonoterapia é muito eficaz). Sua remoção é justificada somente quando os nódulos se tornam largos e espessos e causam deterioração na qualidade da voz e prejudica a comunicaçào.

Há controvérsias quanto ao tratamento cirúrgico: se são melhores as técnicas "frias" ou com laser. O laser é usado para vaporizar o nódulo até que a mucosa e submucosa sejam alcançadas. Apesar da precisão do laser, o risco de lesão do tecido adjacente pelo calor é muito grande. Por outro lado, como as margens da lesão são indefinidas, o defeito de CV após micro-excisão é maior do que com a vaporização. O laser tem a desvantagem de não permitir exame anátomo-patológico. Para diminuir o sangramento pela técnica de microdissecção ( que é um dos fatores que atrapalha a técnica cirúrgica), Zeitels e Vaughan descreveram téc. de hidrodissecção onde pequenas quantidades de sol. salina c/ epinefrina ou esteróide são injetadas de forma a diminuir o sangramento.

4. Diagnóstico diferencial


"Nódulos" unilaterais ou assimétricos: são geralmente cistos intracordais. Podem ser confundidos com os nódulos devido ao aspecto da CV contralateral com lesão irritativa ou fibrosa por contato com o cisto.


Papilomatose recorrente: em crianças principalmente, quando são lesões pequenas.

B. Pólipos e Edema de Reinke

São as lesões benignas de laringe mais comuns nos adultos. Tanto os pólipos como o edema de Reinke são resultado de edema crônico no espaço de Reinke. O edema é localizado no caso dos pólipos e difuso no do edema de Reinke. Na maior parte das vezes os pólipos são massas pediculadas, ou mais raramente sésseis, localizadas na borda livre das CCVV (junção entre os epitélios escamoso e respiratório), em sua metade anterior. São unilaterais em 90% dos pacientes e podem ser mucosos ou angiomatosos.

1. Fisiopatologia

O espaço de Reinke situa-se logo abaixo do epitélio, sendo composto de tecido conectivo frouxo. Qualquer injúria às CCVV, leva ao acúmulo de líquido neste espaço. Embora o edema freqüentemente regrida com o repouso vocal e fonoterapia, a doença pode evoluir para a formação de pólipo. O pólipo tipo mucoso geralmente reflete um processo inflamatório localizado no espaço de Reinke. Os pólipos localizados, unilaterais, pedunculados podem ocorrer pela ruptura vascular aguda por uso excessivo da voz. Isto leva a um sangramento submucoso agudo que evolui para a formação de um hematoma. Na fase aguda estes pacientes ficam afônicos por poucos dias, e conforme há resolução do hematoma, vai ocorrendo a recuperação parcial da voz - já a irritação crônica secundária a abuso vocal, leva à fibrose.

Os pólipos localizados podem ter vários graus de vascularização sugerindo angioma, e às vezes devido à sua cronicidade pode ter áres de degeneração hialina sugerindo depósito amilóide.

2. Quadro Clínico


disfonia persistente por má coaptaçào das CCVV.


excepcionalmente podemos ver distúrbios respiratórios, dependendo do volume do pólipo.


À LI, vemos os pólipos mucosos como lesões translúcidas, acinzentadas e pouco vascularizadas. Os pólipos angiomatosos são avermelhados, e podem ser multinodulares. A extensão da resposta inflamatória e fibrose leva a nódulos "transicionais" (mucosos/angiomatosos).


No edema de Reinke as cordas vocais se apresentam com edema no referido espaço, recobertas por tecido epitelial fino e translúcido, que se mostra como ondas de mucosa na borda livre das mesmas.

3. Tratamento

Para os pólipos, a microcirúrgia de laringe é o tratamento de escolha. A remoção deve ser precisa, preservando a submucosa. Apesar de pólipos típicos comumente não serem malignos, áreas de displasia epitelial podem existir, particularmente "on the undersurface of a large floppy polyp". Pólipos de fumantes devem ser removidos pela chance de degeneração maligna maior.

Para o edema de Reinke, deve ser feita uma incisão da mucosa ao longo da corda vocal, e aspirar o conteúdo gelatinoso. O ideal é "deixar" uma pequena quantidade deste conteúdo para promover o deslizamento da superfície da CV sobre o espaço de Reinke. Após, deve-se ressecar o excesso de musosa e se possível, fazer a aproximação da musoca para reepitelização mais rápida. A preservação da mucosa é a "chave" para o bom resultado cirúrgico. Segundo Bailey pode-se operar as duas CCVV no mesmo tempo cirúrgico - já em nossa clínica, aconselha-se proceder em dois atos cirúrgicos diferentes, para prevenir a formação de sinéquias a nível de comissura anterior.

O laser atualmente é uma boa opção devido à hemostasia mais eficiente. O material removido sempre deve ser enviado ao anátomo-patológico.

O pós-operatório consiste em repouso vocal completo por uma semana, parcial na 2ª semana, seguido de fonoterapia. A voz retorna em 3 a 4 semanas.

Inicialmente deve ser prescrito dieta leve (1ª semana) e tratamento para refluxo gastro-esofágico, se necessário.Não é necessário o uso de antibióticos.

A hidratação é muito importante e não utilizar drogas que tenham como ef. colateral "secura na boca", como os anti-H2. Orientar o paciente para parar de fumar e cuidados com o uso da voz, a fim de evitar recorrências.

C. Cistos

Os cistos laríngeos mais comuns são em região supra-glótica, onde as glândulas mucosas são abundantes - são os cistos de retenção - ocorrendo mais comumente em valécula, base da língua, epiglote e pregas ari-epiglóticas. Se esses cistos se tornarem muito grandes, podem causar obstrução da via aérea, principalmente em crianças. Cistos em CCVV falsas e verdadeiras podem se originar das glândulas salivares menores da laringe.

Há também os cistos embrionários congênitos, geralmente em pregas ari-epigloticas ou parede lateral da faringe (arcos branquiais). Estes últimos serão comentados em outro seminário.

1. Quadro Clínico

Os cistos em ventrículos, bandas ventriculares, CCVV raramente são muito grandes ou obstrutivos, sendo o principal sintoma a disfonia.

2. Tratamento


Cisto-supra-glótico ou valicular: ressecção total do cisto ou aspiração com marsupialização.


Cistos CCVV : geralmente são intracordais sendo removidos por microcirurgia com dissecção cuidadosa e total para evitar recidivas ou disfonia vocal permanente. Preservar mucosa e músculos. A injeção de lidocaína a 1% c/ adrenalina 1:100.000 na submucosa, posteriormente ao cisto estabelece um plano de dissecção ao redor do cisto.

A lesão da CV contra-lateral após remoção do cisto, regride espontaneamente.

D. Granulomas


Ocorrem geralmente na região posterior da CV(processo vocal).


Geralmente associado com intubação orobraqueal prolongada ou refluxo gasro-esofágico.

1. Fisiopatologia

A úlcera de contato costuma preceder o granuloma e está associada com abuso vocal.Quando é pediculado com base estreita pode exercer "papel" de válvula ( o que provoca afonias ocasionais e acessos de tosse).

Podem ser bilaterais principalmente se trauma por intubação for o fator causal implicado(abrasão direta do pericôndrio das aritenóides). Usualmente são unilaterais, com área de irritação por contato no processo vocal oposto.Granulomas de intubação também podem ser subglóticos.

2. Quadro clínico

Dentre os sintomas implicados com granuloma temos disfonia, sensação de pigarro na garganta, sensação de corpo estranho e dor de garganta.

À LI observa-se eritema local, em área deprimida ou ulcerada ou granulosa.

A lesão pode corresponder a um carcinoma (geralmente rouquidão crônica).

3. Tratamento


Remover o fator precipitante da irritação crônica.


Fonoterapia, principalmente para granulomas provocados por fala hipercinética.


Tratamento para refluxo gastro-esofágico, mesmo sem evidências clínicas ou radiológicas.


Antibioticoterapia por curto período.


Inalação ou injeção local de esteróides (estes dois últimos raramente apresentam boa resposta, mas devem ser tentados).


Pode ocorrer resolução espontânea, ou eliminação do granuloma com tosse (hemoptise).


Tratamento cirúrgico: ressecção(principalmente casos crônicos, que podem ser confundidos com CA). Na cirurgia, tomar cuidado para não expor o processo vocal subjascente e a aritenóide para prevenir condrite.

O pós-operatório consiste em repouso vocal por uma semana e antibioticoterapia de amplo espectro por 4 a 6 semanas.Os esteróides sistêmicos(prednisona 20-40 mg/dia) podem ser usados até a cicatrização satisfatória do sítio operatório.Esteróides inalatórios no pós-operatório não têm eficácia comprovada e devem ser evitados. Ocorrem muitas recidivas.

E. Papilomatoses laríngeas

A papilomatose respiratória recorrente afeta a membrana mucosa do trato respiratório, caracterizada por papilomas escamosos múltiplos e recorrentes, provocados por infecção pelo HPV. A laringe é o sítio mais comum de papilomatose. Na laringe, os locais mais acometidos são as CCVV e a subglote.

É mais comum em crianças e adultos até 30 anos de idade. Em crianças pode ocorrer a remissão espontânea na puberdade.

1. Fisiopatologia

As lesões são provocadas pelos vírus HPV. Em cortes histológicos são lesões com projeções papilares e tecido conectivo hipervascularizado, cobertas por epitélio escamoso hiperplástico. É comum atipia celular, podendo ocorrer erro diagnóstico com Ca "in situ" ou Ca de célula escamosa invasivo. O exame ultra-estrutural e imunohistoquímico demonstra o HPV.

2. Quadro Clínico

Existem formas juvenil e adulto.

A juvenil, comumente designada como papilomatose devido ao comprometimento difuso da laringe em crianças com rouquidão e estridor. É frequëntemente muito agressivo e resistente ao tratamento. Uma minoria tem regressão espontânea na puberdade.

A disfonia é o sintoma inicial mais comum, seguido de obstrução da via aérea e dificuldade respiratória.

Papiloma em nasofaringe, subglote, traquéia e brônquios, podem ser resultado de contaminação a partir de lesões glóticas e supraglóticas. A contaminação de vias aéreas baixas é vista mais comumente após traqueostomia, que deve ser evitada tanto quanto possível.Evitar traqueostomias em crianças também para permitir desenvolvimento de boa fonação, e preservar a estrutura e função das CCVV.

À LD observa-se tecido exuberante, em " cachos de uvas" , principalmente na porção anterior das CCVV, das bandas ventriculares e epiglote. Pode obstruir completamente a laringe

Pode envolver a traquéia e brônquios.Como complicação pode ocorrer papilomatose pulmonar(que raramente vai dar hemorragia e formar abscesso).

No adulto geralmente é lesão única ou ao menos mais localizados. Tem um comportamento menos agressivo, e às vezes uma remoção é suficiente para cura.

Durante a gravidez pode ocorrer aumento importante do granuloma.A degeneração maligna é rara, mais associada com RT e tabagismo.

3. Tratamento


Microcirurgia para ressecção da lesão.


O laser (CO2) é o tratamento mais aceito e para ser o mais efetivo principalmente na forma juvenil ( aumenta os intervalos cirúrgicos das recidivas).


Em crianças a excisão deve ser realizada sempre que houver recidivas para evitar obstrução respiratória e permitir o desenvolvimento adequado da fonação.


Criocirúrgia


Interferon: utilizado mais recentemente é aplicado via SC por 1 mês em dias alternados, dose dependente do peso. Apresenta efeitos colaterais importantes como mialgia e febre alta. Parece diminuir as recidivas (ainda controverso).


No pós-operatório acompanhar o paciente a cada 6 semanas no mínimo.

F. Malformações linfáticas e venosas


lesões raras

1. - Malformações linfáticas

Costumam se apresentar como lesões císticas únicas, geralmente linfangiomas congênitos extensos no pescoço. Aparecem mais em região subglótica.

a. Quadro clínico:


Os sintomas associados incluem disfonia e dispnéia, que podem piorar devido à aumento de massa após infecção), trauma ou hemorragia. As malformações vasculares crescem em proporção ao crescimento da criança, geralmente não regridem e podem flutuar em tamanho.


A histologia revela hiperplasia celular endotelial, aumento do número de células em fase proliferativa e contagem normal de células em fase de involução.

b. Tratamento


Cirúrgico - o melhor tratamento, porém pode ser tecnicamente difícil pela localização incomum e pelo tamanho das lesões. Na maioria das vezes a cirurgia não promove a cura completa. Ideal a laser porém o tipo e controverso (se CO2, argônio ou Nd:YAG)


Para diminuir a morbidade, tratamentos para diminuir o edema devem ser estabelecidos tais como: esteróides e antibioticoterapia ( especialmente pré-operatórios).

2. Malformações vasculares


malformações venosas raramente envolvem a laringe


as lesões são do tipo cavernosas, únicas ou associadas a outras lesões orofaríngeas


os hemangiomas subglóticos em crianças são sésseis e podem estar associados a hemangiomas cutâneos


mal formações vasculares crescem na proporção da criança, geralmente não regridem e variam no tamanho

a. Quadro Clínico


Dificuldade respiratória, estridor.


À LD são abaulamentos vermelhos, escuros ou azulados, compressíveis e geralmente unilaterais.

b. Tratamento


Opções terapêuticas incluem ressecção, embolização, crioterapia, eletrodissecção, administração de corticóides e injeção de agentes esclerosantes.Porém essas opções estão associadas com potencial de maior morbidade e nem sempre controlam a malformação e protegem a via aérea.


Traqueostomia é uma boa escolha para manter a via aérea, e a terapia com laser vem se destacando como um excelente tratamento com baixa morbidade.


Hemangiomas mais compactos ou tipo capilar podem involuir espontaneamente em pacientes até os 7 anos de idade. Somente as complicações merecem intervenção.


Esteróides sistêmicos


Mulliken e Glowacki classificaram lesões vasculares como hemangiomas, lesões com aumento de mitose caracterizado por aumento pós-natal rápido seguido por involução, e malfomações, aquelas onde há erros na morfogênese vascular que crescem proporcionalmente com a criança.

F. Tumores de Célula Granular


Raros


Picos: 1ª década e 3ª a 5ª décadas de vida, sem predileção por sexo


Acredita-se serem originários da bainha de Schwann


Em cabeça e pescoço acometem mais a língua e tecidos moles, sendo raros os laríngeos(2,5%).

1. Anátomo-patológico


As células tumorais são grandes e uniformes, com citoplasma granular(grânulos PAS positivos). Hiperplasia pseudoepiteliomatosa.

2. Quadro clínico


Disfonia, disfagia


À LI: massa amarelada infiltrada na laringe ou tumor protuberante granular na superfície da CV, geralmente nos 2/3 posteriores ou na cartilagem aritenóide e com menos de 1 cm de diâmetro.

3. Tratamento


Cirúrgico: excisão endoscópica completa; laringectomia parcial ou total, dependendo da extensão da lesão e profundidade.


Excisão incompleta dá chance de recidiva.


Raramente são malignos, e nesses casos RT e QT não são indicados.

G. Condroma


Tumores das cartilagens laríngeas são raros


Pico: entre 40 e 60 anos de vida.


Acomete 4 vezes mais homens que mulheres.

1. Anátomo-patológico


Histológicamente semelhante ao condrossarcoma, mostrando atipia celular com núcleo irregular e hipercrômico..

2. Quadro clínico


Disfonia, dispnéia e disfagia


Sensação de pressão e pigarro na garganta


Geralmente são insidiosos, com velocidade de crescimento lenta.


À LI/LD: são massas nodulares de cartilagem hialina na região subglótica ou em qualquer cartilagem, lisas, endurecidas, submucosas. Ocasionalmente condromas na cricóide, tiróide ou anéis traqueais pode se apresentar como massa sólida no pescoço.


A TC delimita claramente o tumor


A Bx diagnostica, mas é tecnicamente difícil pela rigidez da massa. O laser CO2 é um meio diagnóstico excelente, por poder obter fragmento em cunha da região mais endurecida.

3. Tratamento


Cirúrgico: excisão completa por tireotomia ou faringotomia lateral, dependendo do local da lesão. A laringofissura expõe melhor os condromas subglóticos. Condromas da porção posterior da cricóide, aritenóide ou tireóide são melhor abordados via externa, com ou sem faringotomia. A laringectomia total deve ser reservada a tumores extensos ou recorrentes.


A remoção endoscópica não é indicada a não ser que o tumor seja pequeno.


Para crescimentos malignos indica-se laringectomia total.

H. Tumores Neurogênicos


Raros


Qualquer faixa etária


Acomete mais o sexo feminino


Principais tipos: A - Schwanomas B - Neurofibromas

1. Schwasnomas ( Neurilemomas)


Originários da Bainha de Schuwann


São geralmente únicos e encapsulados


De crescimento lento, benignos.


Pode ocorrer degeneração sarcomatosa raramente.

2. Neurofibromas


Proliferação da bainha que envolve os nn da via periférica e de fibras nervosas.


Geralmente múltiplos (Von Recklinghausen- 1:3000 nascimentos )


Pode ser único, não encapsulado


Nodulares e difusos.


É raro o envolvimento laríngeo na neurofibromatose.

a - Quadro Clínico (ambos)


Sensação de corpo estranho em laringe


Disfonia


Tosse seca


Desconforto respiratório


Estridor inspiratório


São geralmente submucosos e lisos, localizados nas pregas ari-epiglóticas, ou


apresentar-se como abaulamento na região supraglótica.


A TC delimita bem a lesão


A Bx pode ser feita via endoscópica, incisando a mucosa e penetrando na lesão.

b - Tratamento


Excisão do tumor por tireotomia lateral. Tumores pequenos podem ser removidos via endocópica.


O laser é útil no diagnóstico e tratamento, particularmente em laringe de crianças.

J. Amiloidose

A laringe é um dos locais mais comuns do depósito de amilóide no trato respiratório, seguido pela traquéia, brônquios e língua.

1. Quadro Clínico


Disfonia (envolvimento de CV) com dificuldade respiratória (subglóti e traquéia).


À LI é uma massa, submucosa, na CV ou bandas ventriculares.


O envolvimento sistêmico e a associação com mieloma múltiplo devem ser excluídos em pacientes com amiloidose laríngea porque o tratamento é diferente.


Obs.: Na Bx salientar o estudo bioquímico específico para deposição de amilóide.


Histologia:demonstração de proteína amilóide no tecido, que aparece como um depósito extracelular homogêneo, róseo e flutuante(HE).Podemos encontrar reação de células gigantes de CE contra o amilóide. Birrefringência ao microscópio polarizante após coloração com vermelho congo é um método histoquímico específico.

2. Tratamento


Para depósito localizado: remoção, com bom prognóstico.


Esteróides e antimetabólitos não têm sido úteis apesar de utilizados por alguns


Há possibilidade de recorrência.

K. Sarcoidose


Em 1 a 5% dos pacientes envolve a laringe.


Epiglote é o local mais comum. Pode afetar também pregas ari-epiglóticas, aritenóides, falsas cordas e subglote.


As CCVV raramente são envolvidas.

1. Quadro Clínico


Mais comum é a sensação de corpo estranho


Ao EF observa-se ulceração (rara) submucosa. Pode ser difusa ou localizada.


A histologia mostra pequenos granulomas não caseosos(diferencial com infecções fúngicas e por micobactérias).

2. Tratamento


Manter via aérea permeável.


Excissão endocópica em lesões obstrutivas


Esteróides para diminuir o edema


Geralmente tende a regredir espontaneamente.

L. Laringocele

Saco aéreo
Herniação cística é rara
1. Fisiopatologia


Decorre da dilatação da extremidade anterior do ventrículo de Morgagni ou por predisposição congênita ou por fragilidade local conseqüente a trauma, infecção ou neoplasia.


A herniação cística ocorre por um aumento na pressão na laringe, podendo ser aguda ou não.

2. Quadro clínico


Pode ser interna ou externa.


A interna tem como sintomas disfonia, dispnéia, pode levar à necessidade de traqueostomia de urgência


A externa é um abaulamento em região lateral da membrana tiro-hióidea, sem implicar em algum sintoma, exceto a visão externa da massa. É depressível. Pode infectar.


Pode ser visualizado em Rx ou TC

3. Tratamento


Externa: através da incisão cervical, o saco aéreo é dissecado e ligado a nível de membrana tireo-hióidea.


A interna é dissecada via endoscópica.

II. PARALISIA DE CORDA VOCAL

Em crianças pode ser Congênita ou Adquirida.

A. Congênita

1. Laringomalácia


E a alteração laríngea congênita mais comum e deve ser diferenciada de paralisia de CCVV.

a- Quadro Clínico:


Estridor inspiratório que surge nos primeiros dias de vida (piora em posição supina)


Ao laringoscópio flexível observa-se colapso do tecido adjacente interno, causando obstrução da laringe.

b - Tratamento


Geralmente tem resolução espontânea


Em dispnéia importante pode ser necessária a realização de traqueostomia temporária.


Epiglotoplastia ou supraglotoplastia (excisão das pregas ariepiglóticas obstrutivas ou de tecidos supraglóticos).

B. Paralisia de Corda Vocal.


É a segunda causa mais comum de estridor em crianças (tanto uni como bilateral).

1. Quadro Clínico


Estridor é o sinal mais comum.Cianose, choro fraco, rouquidão, tosse e aspiração também podem estar presentes.


O diagnóstico é feito com laringoscópio flexível. Avalia-se até a traquéia.


A paralisia unilateral é um pouco mais comum que a bilateral.20% regridem mesmo sendo severa por anos antes da regressão evidente.


A paralisia bilateral é mais observada em trauma de parto, patologias neurológicas e malformação de Arnold-Chiari.


A RNM e TC auxiliam na investigação etiológica:

doenças neurológicas, paralisia idiopática associada.
malfomação de Arnold-Chiari (caracterizada pela herniação do cerebelo e torção ou compressão do bulbo através do forame magno, devido à diminuição da fossa posterior. Pode haver meningomielocele e hidrocefalia, sendo que o aumento da pressão intracraniana é por compresão do IV ventrículo; neste caso a paralisia é do abdutor das CCVV-lesões compressivas do vago-, bilateral);
trauma de parto(20% PCV), por tração e estiramento laríngeos.
trauma cirúrgico (para correção de fístula tráqueo-esofágica ou de doenças cardíacas);
infecções congênitas (mais raramente, como Lues), não regridem com o tratamento.
2. Tratamento


Manter via aérea permeável - traqueostomia ( paralisia de CV bilateral) - emergência.


Diminuir a pressão intra-craniana. Quanto mais precoce, mais rápida a recupração da função das CCVV (24 hs-2 sem/1 a 12 d-4 sem a 1,5 a).


Quando a paralisia é unilateral pode-se observar :


lateralização da CV é realizada com a criança maior quando for certo que a função não retornará ao normal.Melhora a ventilação e piora a voz.


Aritenoidectomia e aritinoidopexia também realizados com a criança maior, irreversíveis.


Reinervação não tem demonstrado bons resultados em lesões centrais, porque o hipoglosso também pode estar afetado.


Quando há paralisia por lesão combinada de n. recorrente e superior laríngeos, e portanto a CV permanece lateralizada (situação rara em crianças), pode-se medianizar a CV para prevenir aspiração e melhorar a voz, com injeção de pasta de Gelfoam.


Paralisia de abdutores bilateral é considerada emergência pela obstrução de via aérea(traqueo é comum).


Paralisia mais comumente em posição mediana e paramediana de CCVV, sugerem manifestação periférica de lesão central.

Adultos


A causa maligna é mais comum na 7ª década de vida . Os homens são afetados 8 vezes mais que as mulheres(CA broncogênico, outros CA de pulmão, CA de tireóide e CA de esôfago e laringe.


As causas mais comuns de paralisia vocal no adulto são: trauma cirúrgico (paralisia uni ou bilateral), neoplasias, trauma, patológias neurológicas e condições idiopáticas. Infecções são causas raras.


O lado E costuma ser mais freqüentemente acometido devido ao trajeto longo do n. laringeo recorrente E.

1. Quadro Clínico


Para investigar a etiologia, perguntar sobre tosse, otalgia, hemoptise, emagrecimento, disfonia, alteração da voz, aspiração, incompetência velofaríngea e habitos como tabagismo e etilismo.


Deve ser questionado também, antecedentes como HAS, cirurgia, entre outras coisas.


Na paralisia aguda do n. laringeo recorrente a voz é soprosa; há dificuldade para tossir. À LI: corda vocal em posição paramediana (vide fig.1).


Quando há lesão do n. laringeo superior (m. cricotiróideo) a voz é mais rouca e a LI a CV permanece em posição intermediária.


Lesões isoladas do n. laringeo superior são raras e difíceis de diagnosticar pelo exame físico. Podem ocorrer após tireoidectomia ou endarterectomia de carótida. Sintomas:mudança súbita da voz e diminuição da habilidade para cantar. A LI revela uma inclinação da laringe com rotação da glote. A epiglote não se move de forma simétrica quando o paciente reproduz a escala musical ascendente.Diagnóstico:eletromiografia do cricotireóideo.


Quando o ramo sensorial do n. laringeo superior também é afetado há acúmulo de secreções na CV flácida, causando necessidade de limpar a garganta com tosse freqüentes.


A observação da cartilagem de Wrisberg na prega ari-epiglótica pode auxiliar na diferenciação da paralisia pela fixação da articulação crico-aritenóidea ou pela paralisia do n. laríngeo recorrente. Na fixação desta articulação a cartilagem mantém sua posição normal pela ação do m. cricoaritenóideo posterior, já na paralisia deste nervo esta ação falha e a cartilagem "cai" para a região posterior da glote. Porém, isto não é evidente na L.I.


Na paralisia bilateral de abdutores, a longo prazo há atrofia das CCVV, ficando mais lateralizadas, alterando, portanto, a qualidade da voz e aumentando as chances de aspiração.


Pacientes com paralisia de CV bilateral ou unilateral podem ter disfagia transitória. Na fase aguda há perda do mecanismo de proteção do esfíncter supraglótico, porém mais tarde a recuperação é completa. Entretanto, a paralisia vagal acima do gânglio inferior, uni ou bilateral pode ser catastrófica, sendo não somente os músculos laríngeos paralisados, como os faríngeos também.


A paralisia vagal alta afeta tanto o n. laringeo recorrente como o superior, resultando em abdução discreta. A posição mais lateralizada das CCVV favorece a aspiração.


A lesão completa a nivel intracranial do N. Vago resulta numa paralisia característica. O palato mole "cai" no lado epsilateral e não se eleva na fonação. Há perda do reflexo nauscoso, e há alteração na sensibilidade do CAE no mesmo lado.


a - Exames subsidiários

Fibroscopia

Eletromiografia


TC


Mapeamento da glândula tiróide


Sorologia para Lues


Teste de tolerância à glicose


Hormônios teroideanos.


b - Tratamento

1. Paralisia da Corda Vocal Unilateral - depende da posição da corda vocal:


Paramediana: Observação. Existe uma compensação com tendência de medianizar a CV e pela tendência de aumentar a atividade da CV não afetada a voz é satisfatória. Pode-se fazer aplicação de Gelfoam ou Teflon para aumentar o volume da CV. Se a função da CV retornar será em 6 a 12 meses.


CV mais lateralizada: quando a injeção de Teflon não aduziu mais a CV, pode-se indicar a laringoplastia (prótese de silicone); traqueostomia pode ser necessária em casos severos de aspiração.

2. Paralisia de Corda Vocal Bilateral: ao contrário da paralisia unilateral, onde procura-se medianizar a CV, neste caso o objetivo e lateralizar as CCVV (uma ou as duas), para abrir a via aérea.

3. Traqueostomia

4. Cordectomia a laser - remoção endoscópica de uma das CCVV, para liberar via aérea. Nem sempre tem bons resultados(piora a voz).

5. Aritenoidectomia e aritenoidopexia - Aritenoidectomia de Woodman: a aritenóide de uma lado da laringe é excisada (exceto o processo vocal que é ligado ao ligamento vocal-sutura passa pelo processo vocal e tireóide).

6. Aritenoidectomia endoscópica - laser

7. Aritenoidopexia - Faz-se uma sutura em torno do processo vocal, posicionando-o lateralmente, sem a remoção da aritneóide. Esta técnica é reversível e pode substituir a traqueostomia.

8. Reinervação - um pedículo neuro-muscular(hipoglosso-homoióide) é inserido no músculo cricoatirenóideo posterior.Abdução que permite decanulação.

III. CONTROVÉRSIAS NAS PATOLOGIAS LARÍNGEAS

Durante os últimos 20 anos, tivemos o desenvolvimento da laringologia com a melhoria dos métodos diagnósticos como a fibroscopia, videoestroboscopia, medições objetivas da função vocal, eletromiografia laríngea, monitorização de ph ( 24h ) e do desenvolvimento da terapêutica pela microcirurgia de laringe, o uso do Botox para as desordens de movimento da corda vocal e novas técnicas ( fonocirurgia laringoplástica )

Em centros modernos de voz, é formada uma equipe multidisciplinar com ORL, patologista da voz, neurologista e professor vocal.

Quando há alteração da voz, o laringologista precisa atuar em 4 frentes:

Diagnóstico e tratamento médico
Acesso clínico da função vocal
Acesso às estruturas laríngeas por endoscópio e videoscopia
Assegurar o tratamento adequado e apropriado
O patologista vocal deve obter:

medições básicas e documentação da função vocal
correlacionar dados acústicos com a hipótese para diagn. independente
prover terapia vocal
manter contato com o laringologista e outros profissionais da voz
O neurologista deve estar atento na avaliação de paralisias e paresias vocais, doenças neuro musculares e desordens de movimentação das CCVV.

Não devemos esquecer também de outros profissionais como gastroenterologista, endocrinologista, psicólogo e psiquiatra.

A. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS


1. VIDEOESTROBOSCOPIA

Inclue duas funções potencialmente separadas: a Estroboscopia e a Videoscopia, o exame laringeo pode ser realizado por via transoral ou nasal.

Até recentemente os telescópios óticos têm sido superiores que os fibroscópios, porém esta diferença tem diminuído.

O telescópio transoral é limitado na visualização da laringe, na fonação vocal (geralmente o "i") e muitos pacientes, com a tração da língua e manipulação do trato supraglótico não podem alterar a biomecânica da fala. Em contraste a fibroscopia transnasal é bem tolerada com a avaliação funcional dinâmica na fonação de vogais, fala e até mesmo cantando.

O exame telescópico com estroboscopia é excelente para avaliar lesões de cordas vocais, principalmente, na borda livre. No caso de não haver lesões, a fibro é a técnica de escolha, porém ambos os exames são complementares. Muitos pacientes têm contração supraglótica como parte da disfonia primária ou como resultadode alterações compensatórias na biomecânica laríngea secundária às condições orgânicas (de voz da falsa CV).

As desordens funcionais não orgânicas podem ser associadas com estroboscopia assimétrica onde uma ou ambas as cordas vocais apresentam diminuição ou ausência de ondas na mucosa, não devendo concluir, prematuramente, ser processo irreversível como em cicatrizes pós operatórias, que geralmente persistem após diversos exames.

Existem também pacientes com voz clinicamente normal e nos exames não apresentam ondas de mucosas de um lado, como por exemplo, em pacientes submetidos à injeção de Teflon ou em pacientes com ressecção a laser por CA de corda vocal.


2. ELETROMIOGRAFIA LARÍNGEA

A eletromiografia tem sido usada pelos neurologistaspara teste diagnóstico e prognóstico para desordens neuromusculares ( traumática, inflamatória ou degenerativa ). O uso laríngeo tem sido usado na pesquisa faríngea, no diagnóstico e tratamento de desordens do movimento faríngeo e para determinar o prognóstico da paralisia de CV. Para avaliação da determinação clínica da denrvação é necessário um EMG simples no músculo testado, porém na avaliação de desordens de movimento é necessário uma avaliação muscular mais global, sendo usado na investigação clínica por pelo menos dois canais, um para a EMG e outro para gravação simultânea da voz.


3. MONITORIZAÇÃO DE PH PARA RGE ( REFLUXO )

Os pacientes ORL com refluxo, geralmente, não referem os sintomas típicos de refluxo ( regurgitação e queimação retroesternal ). Normalmente, é reportado disfonia, disfagia, globus faríngeo, limpeza frequente da garganta e tosse.

O refluxo está associado com desenvolvimento de CA de laringe, estenose laríngea ou traqueal, disfagia cervical, laringite crônica. Como os sintomas não são geralmente gastrointestinais, muitos testes diagnósticos são negativos. Portanto, a monitorização de ph por 24 horas é fundamental. Um probe é colocado no esôfago distal e outro na hipofaringe.


B. TRATAMENTO


1. NÓDULOS VOCAIS

Os nódulos vocais bilaterais provêm de abuso ou mal uso vocal, porém geralmente resolvem com fonoterapia. Em, alguns paciente, são associados com disfunção vocal severa, porém em outros sem significância funcional não há consenso de quando e como deve ser o tratamento cirúrgico; se deve ser tratado diferentemente em adultos e crianças? Porque é incomum em homens adultos? Qual a história natural da doença? Quanto tempo de terapia? Qual a freqüência da fonoterapia? Quando e se realmente um nódulo fica irreversível e, como saber clinicamente se é irreversível?

Existem 3 escolas:


A que opera frequentemente


A que opera algumas vezes


A que nunca opera.


Há 3 razões por que poucos ORL recomendam a remoção de nódulos em crianças:


a reccorência, devido ao uso abusivo da voz que se mantém após SO.


na maioria dos casos, há resolução espontânea ( puberdade ).


fonoterapia ineficiente em clínicas ou escolas.

Nos adultos, a indicação pode ser mais indefinida e mais controversa. Muitos recomendam fonoterapia, porém se em semanas não houver melhora, indicam cirurgia.( Outros laringologistas acham que pode haver uma melhor seleção de pacientes que são compatíveis com fonoterapia, mas têm lesões irreversíveis. Na realidade, não há, pelo aspecto clínico, como predizer o quanto de terapia deve ser feita para sua resolução, porém é verdade que nódulos queratinizados têm resposta mais lenta do que lesões que aparentam apenas ser edema de mucosa.

Os nódulos que são irreversíveis e requerem tratamento cirúrgico são os unilaterais, vermelhos, de aspecto angiomatoso. Lesões de aspecto vascular entre o1/3 anterior e o medial. Estas lesões vermelhas parecem resultado de trauma vocal.

Pacientes com cisto de CV geralmente não respondem à fonoterapia, sendo melhor diagnosticado com estroboscópio e requerem remoção cirúrgica.


B. DEGENERAÇÃO POLIPÓIDE

A degeneraçào polipóide e edema de Reinke são usados para descrever o alongamento fusiforme bilateral da corda vocal, causado por edema gelatinoso submucoso. O termo pólipo de CV deve ser reservado para lesões unilaterais sésseis ou pedunculadas. A degeneração é relacionada com tabagismo crônico e é a mais provável causa de disfonia em mulheres com mais de 50 anos.

Porém outras etiologias podem estar relacionadas como hipotireoidismo, RGE e o mau uso da voz.

A degeneraçào polipóide em mulheres com menos de 50 anos, geralmente advém de irritação laríngea crônica ou hipotireiodismo, se o paciente tiver aumento de peso sem irritante identificado, deve-se avaliar a tireóide.

A laringite de refluxo deve ser avaliada mesmo sem sintomas de queimação retroesternal. A monitorização com ph de 24h é diagnóstica.

Quando identificamos a causa e esta é tratada, temos resolução do edema em alguns casos. Nos tabagistas, parar de fumar é uma premissa para o tratamento.

O laringologista deve monitorizar os achados; se não houver melhora, deve-se pensar em tto cirúrgico. Geralmente, degeneração tipo "barriga d’água" requer remoção cirúrgica.

Há 3 considerações na indicação cirúrgica:


as lesões geram alterações vocais sendo que alguns pacientes consideram seu tipo de voz importante ou parte desejável da sua personalidade, sendo portanto este reparo cosmético contra-indicado.


Existe incidência de carcinoma laríngeo oculto, na qualidade de tabagistas pesados com edema de Reinke. Se houver suspeitas, deve-se considerar o exame microscópico ou biópsia.


Muitos pacientes com degeneração polipóide também desenvolvem abuso ou mau uso da voz, devendo antes da cirurgia ser avaliado o tratamento fonoterápico. Todo paciente deve ter consulta fonoterápica pré-operatória para proteger-se contra o uso vocal no pós operatório imediato.

Nas últimas décadas, diversas técnicas foram desenvolvidas, sendo a retirada de fita muito popular, encontrando sinéquias em alguns casos, levando muitos cirurgiões a operar cada lado por vez. Entretanto, o espaço de Reinke nào se extende até a comissura anterior, podendo ser operados ambos os lados se não forem removidos ou danificados os 1 ou 2 mm anteriores da mucosa da corda vocal.

O tratamento bilateral é mais apropriado quando é feita a decorticação em vez de excisão, sendo feito na região ventricular ( superior ) (A DEe retirada do material gelatinoso; se houver mucosa a mais, pode-se cortar.


C. CARCINOMA DE CORDA VOCAL

A radioterapia é o tratamento mais comum para CA glótico T1, preservando a função vocal e comparando com a hemilaringectomia vertical, a qualidade da voz é melhor.

Com uso do laser de CO2 vários cirurgiões reportam como mais vantajoso por revelar extensão verdadeira, Bx simultânea, tratamento definitivo, retorno aotrabalho em ppouco tempo e menor número de complicações a longo prazo ( que RDT ). Este tipo de tto guarda a RDT como método terapêutico futuro, se necessário

A escolha entre cirurgia e a RDT depende da habilidade do cirurgião e o paciente deve participar do tipo de tratamento.


D. PARALISIA DE CORDA VOCAL

Os tipos e técnicas da reabilitação cirúrgica da disfonia paralítica são controversos, porém a medialização pela laringoplastia tem se tronado popular tanto por via trans oral como por via transcutânea de injeção de teflon.

A injeção de Teflon é realizada desde 1960, inicalmente usando o laringoscópio sob anestesia local para visualizar sua fonação e alcançar um fechamento ótimo. Alguns ORL realizam sob anestesia geral, porém com resultados inconsistentes.

A primeira limitação é ter certeza que a função motora não irá retornar com a injeção de Teflon; devendo investigar se a paralisia é permanente. Se o Teflon for injetado, produz disfonia severa, sendo recomendado aguardar um ano após a lesão, não devendo ser usado em casos recentes.

A segunda limitação é a inabilidade de fechar a comissura posterior ( por exemplo por lesões vagais altas), não sendo possível fechar efetivamente a laringe posterior por causa da aritenóide.

A terceira limitação é deficiência de tecido mole, entre a borda livre e os sítios de injeção, se o Teflon é injetado muito perto da borda livre, pode-se desenvolver granuloma e disfonia secundária.

A injeção pode ser contraindicada em trauma laríngeo e atrofia do músculo vocal muito severa.

Pode-se, também usar a tireoplastia tipo I de Issihiki, também não fechando a comissuara posterior, em pacientes com lesões vagais altas, disfonia e dificuldades para deglutir podem persistir.

Pode ser associado com procedimento de adução da aritenóide, podendo produzir excelentes resultados, porém irreversíveis, tecnicamente difícil e associado com altos riscos de complicação intraoperatória.


E. DISFONIA ESPASMÓDICA

É dividida em dois tipos: adutor e abdutor. É mais aproapriadamente chamada de disfonia laríngea focal, sendo caracterizada por desordem do movimento laríngeo, por hiperaduçào inapropriada, sendo provalvelmente devido a integração neural central faltosa. Diversos tratamentos já foram propostos.

No tipo abdutor, tem em comum a retirada das cordas fora da oclusão. A secção do recorrente, a laringoplastia anterior e a injeção botulínica "acorda" a corda vocal.

A secção de nervo recorrente tem sido muito controversa, aparentemente os resultados iniciais e alongo termo são muito diferentes, sendo que após 5 anos temos recorrência em 50% dos pacientes por regeneraçào neural, porém sem mobilidade vocal.

A laringoplastia anterior foi descrita por Tucker para disfonia do tipo adutora. É realizada incisão parasagital bilateral na cartilagem tireóide, no segmento anterior e liberados os segmentos vocais. Em pacientes com tremor disfônico, não há beneficio com esta técnica.

A injeção botulínica, em 1980, como opção terapêutica ficou concentrada em alguns centros dando informações novas sobre o tratamento, tendo aparentemente melhores resultados em pacientes com tremor disfônico. Seu uso é seguro e efetivo, podendo ser transoral ou percutâneo, uni ou bilateral, com ou sem EMG. Na injeção oral, opaciente tem que tolerar o uso de laringoscópio com anestesia tópica, sem monitorizaçào da EMG.

A injeção bilateral tem a vantagem de obter bons resultados mesmo com injeções subótimas.

Não há dúvidas que a injeção botulínica, no tipo adutor espasmódico é muito efetivo, apresentando voz normal por 2 a 6 meses.

Os pacientes com tipo abdutor e disfonia mistas são mais difíceis de tratar. No caso do tipo abdutor é injetado no músculo cricoaritenóide posterior.


F. FONOCIRURGIA LARINGOPLÁSTICA

É denominado todo tipo de cirurgia para melhorar a voz ( incluem a tireoplastia, laringoplastia medializadora, laringoplastia anterior ).

A laringoplastia medializadora oferece novas opções com deficiência de tecido mole e cordas móveis onde é contra-indicada a injeção de Teflon.

O procedimento para aumentar o "pitch" da voz ou corrigir a atrofia de corda vocal tem sido desapontador, onde se tenta tracionar o ligamento vocal anteriormente.


G. MICROCIRURGIA DE LARINGE COM LASER

O uso de Laser de CO2 é muito importante, principalmente, após o uso do miniponto ( minispot ).

Seu uso é de escolha em papilomas faríngeos, lesões vasculares, cisto de corda vocal falsa e CA precoce de corda vocal. Ele pode ser usado ou não em edema de Reinke ou em cisto submucoso.

O laser de CO2 ( comprimento de 10.6 nm ) é apropriado para uso em tecido com alta quantidade de água ( músculo, mucosa ) sendo mais apropriado para cirurgia de cordas vocais.

O laser de YAG ( neodymiun 1060 nm ) é absorvido por pigmentos escuros e não por água com alta região de dano calórico sendo apropriado para remover CA obstrutivo.

O laser KTP/532 tem ação intermediária dos dois últimos.

A complicação mais temida é fogo na via aérea, devendo ter cuidado na técnica anestésica.


H. REPOUSO VOCAL

O repouso vocal por dias ou semanas é ignorado pela maioria dos pacientes. O abuso ou mau uso da voz, no pós operatório, prolonga a disfonia, levando à formação de granuloma e o aparecimento ou recidiva de nódulos vocais.

ALTERAÇÕES DA VOZ E FONOCIRURGIA

I. INTRODUÇÃO

Desordens vocais ocorrem quando os atributos acústicos de altura, intensidade ou timbre diferem de um padrão aceito. Os critérios do ouvinte é a base para este julgamento sendo o melhor juiz o próprio dono da voz.

Algumas vezes há desordens orgânicas causadas por alterações estruturais; outras vezes as desordens vocais tem origem funcional causada por algumas formas de mau uso vocal.

II. FATORES CAUSAIS GENÉRICOS


A. MAU USO VOCAL

Implica em qualquer comportamento vocal que possa contribuir para o desenvolvimento de uma alteração funcional na laringe.

Inclui abuso vocal, que é a causa mais comum de desordens vocais hiperfuncionais e que ocorre quando a fonação é produzida com contração excessiva dos mm. adutores.

O abuso vocal pode ser produzido por voz gritada ou produção de ruídos vocais (ex: crianças) ou por tosse e/ou limpeza da garganta frequentes. Curiosamente a limpeza frequente na garganta pode se desenvolver como uma resposta inconsciente a alterações nas cordas vocais.

Uma segunda categoria compreende uma função vocal inapropriada como anormalidades na respiração, fonação, ressonância, altura, intensidade ou ritmo vocais.


B. TRAUMA CIRÚRGICO

Refere a cirurgia que direta ou indiretamente resultam em distúrbios vocais.

Cirurgias extensas oncológicas de cabeça e pescoço acabam comprometendo a fonação e/ou ressonância e/ou articulação.

Outras como tireoidectomias, cir. cardíacas, nos pulmões ou a. carótida podem lesar o n. recorrente laríngeo.

Interessante é o fato de algumas mulheres que são submetidas à ooforectomia desenvolvem voz mais grave de modo temporário ou permanente. Isto pode ocorrer por mudanças hormonais, emocionais ou ambas. A paciente então tende manter seu timbre de voz mais agudo e um distúrbio vocal pode ocorrer.


C. CAUSAS MÉDICAS

Gotejamento pós nasal ou secreção nas vias respiratórias devido a sinusopatias, processos alérgicos, infecões ou irritação das vias aéreas podem levar a desordens na voz por tosse e limpeza da garganta frequente. Nestes casos após o tratamento adequado da causa a reabilitação vocal é importante.

Tensão nervosa pode levar a estiramento da mm. laríngea levando a disfonia.

Refluxo gastroesofágico pode levar a formação de granulação ou ulceração na laringe posterior.

O uso de álcool e tabaco além da irritação levam a limpeza frequente da garganta. Outras causas incluem fissura palatina, insuf. velofaringea, surdez (ans. Feedback).


D. CAUSAS RELACIONADAS A PERSONALIDADE

É sabido que a maneira como a pessoa se sente física e emocionalmente reflete em sua voz.

Vários exemplos existem: pacientes com edema mínimo de cordas vocais, disfonicos e referindo cansaço vocal sem características de abuso vocal podem no entanto estar deprimidos.

Uso constante de voz baixa com pequeno suporte respiratório pode contribuir para a disfonia.

III. CAUSAS FUNCIONAIS DE DISFONIA

A. Disfonia hipercinética habitual

Uma das disfonias mais comuns em adultos, causada por contração muscular excessiva de toda laringe e encontrada principalmente em pessoas agressivas, ansiosas e tensas. A voz é descrita como sufocada e áspera. Pode ser alta em frequências baixas ter curto período de fonação. A voz some com o falar e melhora após repouso. Sinais externos de tensão associada inclui engurgitamento venoso cervical, mm cervical contraida e elevação laríngea exagerada. O paciente costuma referir dores na laringe. O exame laríngeo mostra uma laringe contraida que se exacerba com a fonação. Pólipos, hipertrofia de banda ventricular ou laringite crônica hipertrófica podem ser vistos devido ao abuso vocal. A terapia depende de modificação do comportamento e terapia vocal. Os resultados são pobres a não ser que o paciente esteja bastante motivado.


B. Disfonia hipocinética habitual

Ocorre hipotonia dos músculos fonatórios com movimentos laríngeos inadequados para fonação. Ocorre em pessoas tímidas. A voz é descrita como soprosa, fraca e rouca. A frequência é mais alta que o normal. O exame laríngeo revela fechamento incompleto durante a fonação. As cordas são arqueadas e uma deficiência glótica posterior é evidente. Reeducação vocal e psicoterapia são usadas mas com menos sucesso que na hipercinética.


C. Fadiga vocal e fonastenia

É a fraqueza funcional da voz com o orgão laríngeo grosseiramente normal. É secundária a hábitos vocais incorretos (não confirmado cientificamente). É frequentemente vista em pessoas emocionalmente lábeis e pessoas que usam muito a voz. Situação de stress podem exacerbar o quadro. Fonastenia em cantores é conhecida por disodia e ocorre devido a má técnica de canto.

Os sintomas incluem sensações desagradáveis ao redor do pescoço e fadiga vocal que melhoram com o repouso e pioram com exercício.

A fadiga pode progredir para disfonia ou até afonia. Durante o exame a voz inicialmente pode ser clara, mas com a fadiga se torna áspera, soprosa, aguda e até rouca. A laringe é hiperelevada e o pescoço é tenso. Algumas vezes as cordas vocais estão hiperemiadas. A terapia é direcionada para reduzir a ansiedade e reabilitação vocal. Um curto intervalo de repouso vocal é instituido para eliminar qualquer laringite secundária.


D. Disfonia ventricular

É causada pela participação anormal das falsas cordas na fonação. É postulado ocorrer por um reflexo de fonação primitiva a nível subcortical que leva a substituição das verdadeiras cordas pelas ventriculares.

Várias formas são descritas, as mais frequentes sendo o estágio compensatório final da disfonia hipercinética. Na forma paralítica as falsas cordas assumem a função das verdadeiras que estão paralizadas. Isto também pode ocorrer após cordectomia.

A voz se torna áspera, grave , forçada e muito rouca. Esforço extremo é notado com a fonação. A laringoscopia indireta é diagnóstica, mostranto a aproximação direta das falsas cordas. Em casos crônicos estas podem ficar hipertróficas. Psicoterapia e terapia vocal são usadas corretamente com algum sucesso. Em raros casos uma ou ambas falsas cordas podem ser removidas com laser.


E. Disfonia psicogênica

Há disfunção local funcional crônica que pode ser hipo ou hipercinética. Os pacientes são tensos, preocupados e variam seus sintomas com o tempo. Predominantemente a voz durante conversação é afetada, enquanto exclamações, fonação reflexa e fonação durante a laringoscopia são mais preservadas.

A disfonia nestes casos mostra as seguintes características: voz soprosa, ataque glótico (fonação abrupta após adução das cordas e produção de pressão subglótica), voz estridente, tremor, anormalidades na frequência, início da fonação tardio, glottal fry (vibração das cordas em frequência abaixo do normal).

Ao exame nota-se cordas vocais e os mm. supra hioideos estão tensos.

Adução das falsas cordas e laringe anormalmente alta podem ser encontradas. Pode haver fenda posterior na glote, forma hipocinética as cordas podem aparecer normais. O tratamento é realizado através da terapia vocal e psicoterapia.

"Mutational falsetto"é uma variação da disfonia psicogënica caracterizada pela persistência da voz infantil mais aguda com tons graves ocasionais. É rara e só ocorre no sexo masculino, é uma rejeição da voz adulta por timidez, pressão dos companheiros ou desejo de manter sua voz mais aguda para cantar.

Raramente pode ser sinal de hipoacusia, disfunção endócrina, doença sistêmica durante a puberdade. A laringe é anatômica e fisiologicamente capaz de produzir voz grave.

A voz nestes pacientes é aguda devido a grande contração do cricotireóideo, elevação da laringe, deficiência de fechamento glótico posterior com vibração principalmente na parte anterior das cordas.

Tons graves ocasionais e tosse em tom grave são as pistas para o diagnóstico. O sinal de Gutzmann é a produção de som mais grave quando exerce-se pressão sobre a cartilagem tireóide em sentido postero inferior. O tratamento consta da psicoterapia e reabilitação vocal.


F. Disfonia por tensão muscular

Ocorre por relaxamento inadequado do cricoaritenóideo posterior durante a vocalização ao mesmo tempo que o cricoaritenóideo lateral e interaritenóideo se mantém contraídos. A voz é soprosa e áspera, ocorre mais em pessoas tensas e em mulheres. O exame laríngeo revela uma fenda glótica posterior durante a fonação com ou sem presença de nódulos e ou laringite secundária. O tratamento consta de terapia vocal e ocasionalmente psicoterapia. Os nódulos não respondem bem à excisão cirúrgica. Pode ser observado tensão na mm. supra hióidea, ataque glótico, "glottal fry"e voz estridente.


G. Disfonia espasmódica

É uma desordem caracterizada por voz trêmula (sons são abruptos e desconectados), espremida, espamódica. A fala é acompanhada por sinais de tensão em todo sistema fonatório, incluindo esforço muscular exagerado no pescoço e face. A fala é deturpada com divisões espasmódicas das vogais.

Funções expressivas como gritar, cantar, cochichar e exclamações emocionais são muito menos afetadas.

O início é vagaroso e as mulheres são muito mais afetadas. Existem 2 formas:

A mais comum é a do tipo adutor caracterizada por hiperadução intermitente das cordas vocais resulatndo em uma voz estrangulada, forçada.
Menos comumente há forma abdutora que resulta em afonia ou em voz soprosa fraca.
Os achados na laringe são variáveis: as cordas vocais podem aparecer fortemente em contato e a epiglote geralmente esta numa posição baixa. Vários graus de irritação laringea são encontrados. Os músculos expiratórios, incluindo os acessórios, contraem durante a fonação para forçar ar através da glote.

A causa da disfonia espasmódica é desconhecida. atualmente a literatura sugere ser uma desordem do tronco cerebral com apresentação variável pelo envolvimento de núcleos de nervos cranianos ou tratos nervosos.

A terapia vocal tem um papel importante no tratamento porque pode desenvolver e habituar melhor a voz residual. Ela formula estratégias compensatórias e melhora a habilidade vocal, a fadiga e o esforço vocal.

Outro tratamento utilizado é a secção do n. laríngeo recorrente esquerdo (dá maior chance de paralisia que o direito - pararella), mas há resultados contraditórios na sua eficácia há longo prazo. Deve-se realizar um bloqueio pré operatório com lidocaina para avaliar o grau de melhora que será alcançado e realizar antes terapia vocal. A secção do recorrente é recomendado para pacientes com sintomas de mais de 2 anos de duração.

Outro tratamento que está sendo preconizado é o uso da toxina botulínica. A que causa fraqueza muscular seletiva sendo injetada no mm tiroaritenoideo esquerdo após confirmação eletromiográfica da posição da agulha. Os sintomas melhoram em 24 horas e a melhora persiste por 3 meses. A voz torna a melhorar com novas aplicações.

IV. CAUSAS ENDÓCRINAS DA DISFONIA

Alterações hormonais podem alterar a função e ou estrutura da laringe levando à disfonia: Durante a gravidez alterações no estrógeno ou progesterona levam a edema, eritema, ressecamento e descamação das cordas levando a voz fraca e rouca (laringopatia gravídica). A menopausa leva a certo grau de virilização da voz, principalmente em fumantes.

A ausência de produção de hormônios sexuais na adolescência leva a persistência de voz infantil, imatura, com maiores efeitos no sexo masculino e a puberdade precoce causa mudanças vocais prematuras. A virilização produz voz masculina na mulher.

Estudos mostram que a castração na puberdade não altera a voz significativamente.

A laringe é subdesenvolvida no cretinismo resultando numa voz imatura.

O mixedema causa uma voz fraca, rouca secundária a atrofia do mm vocalis e arqueamento das cordas. O hipertireoidismo leva a fadiga vocal com período curto de fonação e voz estridente.

O aumento da glândula tireóide pode levar a paresia do recorrente laringeo e alterações na fonação.

A doença de Addison pode levar a fraqueza laringea com voz grave a lenta. Na acromegalia a voz é grave, rouca devido a hipertrofia cartilaginosa e espessamento da corda.

O tratamento nestes casos é direcionado a correção da alteração hormonal e raramente terapia vocal para corrigir hábitos vocais errados adquiridos.

V. CAUSAS CENTRAIS DE DISFONIA

Qualquer lesão ou desordem que afeta o cortex cerebral, as vias laríngeas supranucleares (paralisia pseudobulbar) ou os núcleos motores laríngeos (paralisia bulbar) pode resultar em disfonia.

A paralisia cerebral afeta predominante a articulação da fala mas a voz pode ser afetada: alterações na voz durante o canto, na intensidade, ritmo vocais. Na forma espástica a voz é explosiva e na paralitica há fadiga vocal.

Nas desordens cerebelares a ataxia das cordas produz adução e abdução súbitas e espasmódicas resultanto numa voz explosiva e espasmódica. Lesões agudas no cerebelo produzem hipercinesia respiratória e fonatória a voz sendo tensa, espasmódica, baixa e "grunida". A compensação das bandas ventriculares é uma característica importante nas desordens cerebelares.

No Parkinsonismo 8% dos casos tem alterações fonatórias: os sons são monótonos, soprosos e fracos. As alterações são devidas a rigidez e postura fonatória da laringe: uma abertura glótica larga aparece na fonação e a postura laríngea é assimétrica. O tratamento é só de suporte.

Na Coréia o ex. laríngeo revela tremor das CCVV, adução parética, irregular, com movimentos espasmódicos. A voz é baixa e fatigável. Fonação involuntária ocorre com inspiração espástica súbita. Tratamento vocal: volor limitado.

Na esclerose múltipla não existe padrão distinto de alteração na fonação; e a fala pode ser monótona, vagarosa e hesitante ou com flutuações rítmicas de frequência e fadiga vocal. Há remissões e recaídas espontâneas.

A terapia vocal é direcionada para manter o melhor padrão de voz possível.

Na malformação de Arnold Chiari ou hidrocefalia severa há paralisia laríngea e anestesia bilateral que pode responder a descompressão da pressão intracraniana.

Na esclerose lateral amiotrófica a voz é sufocada e o exame laríngeo pode ser normal a não ser pelo enorme acúmulo salivar. Nesta última patologia muitas vezes é necessário a injeção de teflon nas cordas para evitar aspiração que é muito frequente.

VI. CAUSAS MUSCULARES DE DISFONIA

A patologia mais comum é miastenia gravis. Há distúrbios de articulação e hipernasalidade na fala. A disfonia piora com a vocalização prolongada. A adução pobre das cordas leva a voz fraca e soprosa e quando a abdução é primariamente afetada dispnéia e estritor predominam. A prova com neostigmina ou edrofônio é diagnóstica. O tratamento é feito com esteróides ou inibidores da acetilcolinesterase.

VII. PAPEL DA TERAPIA VOCAL NAS DESORDENS DA VOZ

O objetivo é retorno da voz para sua condição normal ou melhora com relação à situação inicial.

O primeiro passo é identificar a causa (s) do problema e descrevê-las ao paciente e tentar retirá-las ou modificá-las.

Quando isto é feito e os sintomas vocais persistem terapias vocais podem ser usadas para modificar os padrões de voz como a respiração, fonação, frequência, intensidade. Estas terapias também são usados quando o uso inadequado da voz é a causa primária do problema.


A. Treinamento Auditivo

Um dos primeiros passos é a identificação e discriminação das qualidades vocais alteradas e normais. Isto é feito através de gravações de voz do paciente e sua análise junto com ele.


B. Respiração

A maioria dos pacientes tem padrões respiratórios normais. Se respiração torácica superficial ou clavicular está presente e prejudicando a fonação a respiração diafragmática pode ser ensinada:

Colocar uma mão no torax e outra no abdome
Inspirar calmamente pelo nariz e expirar pela boca, concentrando na insuflação e
esvaziamento abdominal sem movimentos torácicos.
Inspirar rapidamente pela boca e expirar gardualmente pelo mesmo método.
Repetir as manobras em posição deitada, sentada e em pé enquanto incorpora
fonação em níveis de frequência e intensidade adequados.


C. Fonação

Inclui eliminação do ataque glótico e glottal fry.

O ataque glótico é produzido aduzindo as cordas, criando alta pressão sbglótica e iniciando a fonação abruptamente. É modificado ensinado aos pacientes a produzir sons com respiração suave. "Glottas fry" se refere a vibração das cordas com frequências abaixo do normal. É bastante evidente em pacientes com queixa de fadiga vocal.

O tratamento consta em elevar a frequência.


D. Frequência

Na grande maioria dos casos a frequência inapropriada á grave. As causas são:

Aumento de volume da corda vocal ( edema, massa).
Desenvolvimento de voz grave para soar mais autoritário
Conflito emocional, depressão, fadiga, tensão.
Tentativa de preservar a voz fatigada falando baixo e esforço respiratório
reduzido.

Se a desordem é resultante de alrterações de volume da corda tratamento

adequado deve ser instituido. Se a frequência inadequada é a causa primária

deve-se realizar:

Identificação do problema com explanação completa deste com o paciente
Identificação de um tom de frequência mais apropriado.
Trabalhar com este tom primeiro com canto e posteriormente com palavras e

frases.

Comparar finalmente o tom impropriado com o tom adequado com o paciente
para melhorar compreensão do tratamento.


E. Ressonância

A mais comum é a hipernasalidade (escape de ar para as fossas nasais excessivamente).

Se a causa for funcional várias terapias podem ser executadas:


Se durante a emissão de sons que não a fala os sons não tiverem

hipersensibilidade estes podem ser usados como ponto inicial para treinar o

paciente a falar e manter o véu palatino fechando a nasofaringe.


Ver se o paciente consegue falar como se estivesse resfriado.

Executar exercícios de sucção a explosão.
Ao executar estas manobars a posição das estruturas articuladoras, ressonadoras e da laringe estarão sendo modificadas.


F. Intensidade

Um aumento inapropriado na voz intermitente ou contínuo pode ser prejudical a voz. Nestes casos deve-se orientar o paciente para evitar gritar usando meios alternativos, quando isso for necessário ou afastar-se de locais ruidosos se este for o motivo. Se em último caso tiver o paciente deve fazê-lo em tom garve com grande suporte respiratório o que reduzirá o possível dano vocal.


G. Tensão laríngea

Muitas disfunções vocais, especialmente a hiperfuncionais, se apresentam com tensão muscular laríngea aumentada.

O tratamento envolve explanação sobre o problema e as causas da tensão com o paciente. Métodos de terapia incluem exercícios de relaxamento de todo o corpo, massagem digital sobre a laringe externamente e biofeedbak com eletromiografia.


VIII. FONOCIRURGIAS

São cirrugias especialmente desenvolvidas para alterar o padrão vocal.

Foram desenvolvidas várias técnicas que são usadas dependendo do objetivo e experiência do cirrugião presença de paresia ou paralisia vocal, idade e estado geral do paciente, grau de recuperação vocal desejado.

Algumas características da postura fonatória normal devem ser respeitadas quando se atua nas cordas vocais.


Fechamento da comissura posterior adequado


Tensão e posição vertical simétrica das cordas


A. INJEÇÃO DE TEFLON

É usado em paralisia de corda vocal com quadro irreversível.

Nos casos reversíveis pode ser usada a mesma técnica, mas com gelfoam ou gordura.

Nos casos de aspiração há melhora somente quando só o laríngeo recorrente está paralizado (com laríngeo superior intacto), já que o grau de medialização da corda é moderado (corrige defeitos de 2 - 4 mm).

Existem 2 técnicas:

A.1. Injeção percutânea: A laringe é visualizada com laringoscópia flexível e após anestesia local uma agulha é inserida entre a cricóide e a tireóide e o laringologista injeta quantidade suficiente para que a corda vocal fique na linha mediana. Não existe parâmetro fixo para posicionar a ponta da agulha lateralmente ao tiroaritenóideo (local de aplicação ideal).

A.2. Injeção sob laringoscópia direta: A injeção de teflon é localizada no soalho do ventrículo de morgani no espaço entre o mm tiroaritenóideo e a cartilagem tireóide. O alvo no plano anteroposterior é um ponto ¼ da distância entre o processo vocal e a comissura anterior numa profundidade de 3 mm. O teflon é injetado em alíquotas de 1 ml até a corda vocal se aproximar da linha média. É o método ideal para corrigir a insuficiência glótica segundo Isshiki.

Complicações compreendem formação de granuloma, piora da função vocal, obstrução respiratória.


B. TIROPLASTIA

Existem váriso tipos de tiroplastia descritos na literatura mas a mais usada é a tipo I (Isshiki) usada para medializar cordas vocais abduzidas.

É realizada sob anestesia local para monitorizar a melhora vocal durante a cirurgia.

Técnica: com o paciente em posição supina e o pescoço extendido uma incisão horizontal de ± 3 - 4 cm é realizada no ponto médio da c. tireóide. Após exposição adequada é aberta uma janela na lâmina da tireóide do lado paralizado. A margem superior fica no ponto médio entre a incisura são superior e a borda inferior. A margem anterior fica entre 5 - 10 mm posterior a linha média, a inferior paralela a borda inferiorsuperi da cartilagem e 5 mm acima desta e a posterior a pelo menos 10 mm anterior a borda posterior da c. tireóide.

A janela é retirada se possível com o pericôndrio interno intacto e é feito deslocamento na superfície interna da c. tireóide por 2 - 4 mm em todas as direções.

Um molde de Silastic (ou silicone duro) em cunha é preparado conforme padrões individuais para o paciente com uma base externa que será fixado externamente a c. tireóide com sutura inabsorvível. A voz é testada no perré operatório e é possível realizar uma fibroscopia para avaliar a posição na corda. Ajustes no molde podem ser necessários. Pode-se ou não deixar dreno na incisão.

São realatados resultados muito bons na literatuta (> 90%). Complicações incluem obstrução de vias aéreas, extrusão do implante, entrada na luz da laringe.

Esta cirurgia é realizada para quadros de paralisia vocal unilateral com lesão do n. recorrente e laríngeo superior.


C. ADUÇÃO E ROTAÇÃO AD ARITENÓIDE (ARITENÓIDOPEXIA)

Indicada principalmente para pacientes jovens com paralisia irreversível de longa duração com pequeno fechamento glótico.

Pode ser realizado sob anestesia geral ou local.

Técnica: A incisão é a mesma da cirurgia anterior. O mm constritor inferior é liberado da margem posterior da c. tireóide inferiormente e a articulação cricotiróide pode ser desarticulada para acessar o processo muscular da aritenóide. A reflexão da mucosa do seio piriforme é elevada superiormente para acessar a junção cricoaritenóide. O processo muscular é identificado, transfixado com nylon ou Proline ( 4 - 0) e rodado anteroinferiormente é o fio fixado na c. tireóide através de 2 orifícios localizados na união do 1/3 anterior com os 2/3 posteriores a ¼ da distância da borda inferior para superior da cartilagem.

A laringe deve ser visualizada sob laringocópia para assegurar da da posição aritenóide.

Complicações: laringoespasmo, entrada na luz da laringe


D. REINERVAÇÃO DO TIROARITENÓIDEO PARA PARALISIA UNILATERAL

Oferece a chance de controle da frequência vocal e não interfere com a possível recuperação do n. recorrente.

Técnica: Pode ser feito sob anestesia local ou geral. Uma incisão é realizada na borda inferior da cartilagem tireóide do lado paralizado. O platisma é incisado, o esternocleido mobilizado e a jugular interna exposta. A alça anterior da alça cervical e identifica e o ramo para o ventre anterior do omohióideo localizado. Um pedículo músculo-nervo de 2 - 3 mm é retirado. Uma janela da c. tireóide é removida (como já descrito) é o pedículo é suturado na superfície lateral do tiroaritenóideo após retirar o pericôndrio interno.

Um intervalo de 4 semanas a 6 meses é esperado antes do retorno da fução muscular.

A reinervação pode ser combinada com a medialização da corda, assim o paciente pode melhorar o fechamento glótico e mais tarde melhora no controle da voz.

São relatados bons resultados segundo Tucker.


E. CIRURGIAS REALIZADAS PARA PARALISIA DE CORDA VOCAL BILATERAL COM OBSTRUÇÃO DE VAS:


Para o cirurgião inexperiente a traqueostomia é a melhor opção nestes casos.

Existem várias técnicas alternativas onde corre-se o risco de aspirações frequentes e baixa qualidade vocal.

As menos invasivas são as técnicas endoscópicas onde pode-se realizar aritenoidectomia (muito dificil e corre-se o risco de estsnose);laterização da corda através de suturas externas na pele(dificil tecnicamente).

Com o laser de CO2 pode-se realizar cordectomia.Neste caso a dificuldade é realizar a aritenoidectomia e corre-se o risco de condrite na cartilagem restante.

A aritenoidectomia com pexia do ligamento vocal pode ser realizada por laringofissura ou por abordagem lateral (técnica de woodman).

Neste último caso o acesso é o mesmo usado na cirurgia p/ adução da cartilagem aritenóide.Assim a junção cricoaritenóide é exposta;a aritenóide é retirada e o ligamento vocal remanescente é ligado ao corno menor da c.tireóide.

Em qualquer uma das técnicas é sempre importante dizer ao paciente que os resultados são imprevisiveis.


BIBLIOGRAFIA:


Voice Surgery - Gould, W; Sataloff, R; Spiegel, J: caps 12 e 14


Head and Neck Surgery - Otolaryngology - Bailey, B:caps 49, 50, 51 e 70


Otolaryngology - Paparella, vol. 3: caps 24 e 39

4. Cummings- vol.3