Respiração Bucal ou Nasal e a sua Relação com a Amamentação.
Padrão Respiratório (Nasal ou Bucal) e Amamentação: Há Relação?

Autores: Dênis Clay Lopes dos Santos e José Martins-Filho

Resumo: O objetivo do estudo foi observar a prevalência de respiração predominantemente bucal em crianças, sua possível relação com o desmame precoce como fator etiológico e com a amamentação exclusivamente materna como principal forma de prevenção. O método utilizado para avaliação da respiração foi o preconizado por Moyers. A prevalência de respiração predominantemente bucal na amostra foi de 26,8%. Constatou-se que a amamentação materna foi fundamental para o estabelecimento do padrão respiratório normal dessas crianças. O contrário tem relação direta para o estabelecimento da respiração predominantemente bucal. Paralelamente, observou-se que quanto maior for o período de amamentação, maior a probabilidade de a criança apresentar a respiração nasal.

A maloclusão é uma anomalia que, guardadas as devidas proporções, pode ser comparada a qualquer defeito físico. A maior diferença entre uma maloclusão e outras anomalias, que ordinariamente chamamos de defeitos físicos, reside talvez num único fato: é a mais freqüente das deformidades humanas, a ponto de o normal ou perfeito ser considerado quase exceção26,30.

Um dos fatores de fundamental importância para o desenvolvimento de uma maloclusão é a respiração bucal ou interferência na respiração nasal, que poderiam causar interferências importantes no crescimento craniofacial e nas posições dos dentes9,13,18.

A face, como a parte mais dinâmica do organismo, tem seu crescimento e desenvolvimento diretamente relacionado à ação correta das funções ligadas a ela, como respiração, amamentação, sucção, deglutição, mastigação, fonoarticulação e a atuação de toda a musculatura facial16. Na prática clínica na odontologia, nota-se um número cada vez maior de pacientes respiradores bucais27, portadores de maloclusões diversas. Este fenômeno é preocupante, fornecendo motivos suficientes para se promoverem estudos, visto que pacientes respiradores bucais possuem diferenças morfológicas na arcada dental com relação àqueles que possuem respiração nasal14,20.

Na criança, muitos hábitos bucais por ela adquiridos são observados; no entanto, talvez a respiração bucal seja o único que possa trazer deformações em níveis acima do complexo dentoalveolar, ou seja, na região nasomaxilar. A não solicitação das fossas nasais atresia a região e, conseqüentemente, torna a maxila gradativamente alta, ogival, por não acompanhar o crescimento vertical dos rebordos alveolares. Portanto, à medida que a criança cresce, a deformação torna-se mais grave, daí a importância do atendimento do respirador bucal o mais precocemente possível3,11.

Diversos artigos na literatura citam a hipertrofia de adenóides e amígdalas palatinas como principais causas de obstrução nasal1,5,19,22,25,28,29. No entanto, não se pode afirmar que esses seriam os principais motivos para a instalação do hábito da respiração bucal, sendo que o respirador bucal não necessariamente possui obstrução das vias aéreas12,15,24. Esses fatores motivam a observar e tentar definir as possíveis causas para a instalação da respiração predominantemente bucal, seja por hábito ou obstrução, e, ainda, a relação da amamentação exclusivamente materna e de seu período de atuação (por quanto tempo se amamentou) nessa disfunção, visto que foram encontrados dados na literatura citando essa relação como forma de prevenção, pois criança que suga o peito da mãe mantém os lábios vedados, leva a língua à postura correta, desenvolve corretamente as funções do aparelho estomatognático e, conseqüentemente, estabelece o padrão correto de respiração, isto é, desenvolve respiração nasal4,6,7,21.

Dessa forma, todo conhecimento que venha a se somar ao já estabelecido torna-se importante instrumento de combate para se lidar com essa disfunção.

PROPOSIÇÃO

O presente estudo teve por finalidade investigar a prevalência de respiração predominantemente bucal em crianças de ambos os sexos, devidamente matriculadas em uma das quatro primeiras séries do ensino fundamental em escolas públicas da cidade de São Caetano do Sul, município do estado de São Paulo, e sua possível relação com: a) o desmame precoce como fator etiológico, b) a amamentação exclusivamente materna como principal forma de prevenção.

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo do tipo epidemiológico foi desenvolvido mediante corte transversal da população, em 1.100 crianças de ambos os sexos, com idade compreendida entre 06 e 12 anos, que se encontravam regularmente matriculadas e freqüentando uma das quatro primeiras séries do ensino fundamental de escolas públicas estaduais da cidade de São Caetano do Sul, São Paulo – Brasil, no ano de 2003.

Aspectos éticos da pesquisa

Em atenção ao que preceituam as resoluções 196/96 e 251/97 do Ministério da Saúde quanto a trabalhos científicos envolvendo seres humanos, e em especial para este estudo que envolveu crianças com idade inferior a 18 anos, foi indispensável contar com a autorização dos pais ou responsáveis para a participação das crianças como sujeitos de pesquisa, através de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Paralelamente, as direções das escolas envolvidas no estudo tiveram o prévio conhecimento do projeto e assinaram os Termos de Consentimento para a realização das investigações no ambiente escolar e do contato com os pais.

O estudo somente foi iniciado após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, sob o protocolo Nº 349/2002.

Procedimentos realizados

Em primeiro contato com as crianças, após a autorização da direção da escola, explicou-se em sala de aula, usando-se um linguajar que as crianças pudessem entender, na presença da professora do período, o que seria realizado. Na mesma oportunidade foram distribuídos às crianças, as quais foram orientadas a entregarem a seus pais ou responsáveis, o TCLE e um questionário de investigação sobre os sujeitos da pesquisa contendo questões (fechadas) relacionadas à amamentação (tipo e freqüência); a fatores que indicam dificuldade respiratória como: se a criança ronca quando dorme, dorme com a boca aberta, permanece durante o dia com a boca aberta e se sofre de infecções recorrentes de garganta. Investigou-se ainda se a criança sofreu adenoidectomia ou tonsilectomia e se fez ou ainda fazia, na época, tratamento ortodôntico/ortopédico facial20.

Foi dado um prazo médio de 7 (sete) dias para que fossem recolhidos os questionários respondidos e os TCLE assinados pelos pais ou responsáveis.

Em segundo momento, depois de recolhidos os TCLE assinados e os questionários respondidos, foram selecionadas as crianças cujos pais ou responsáveis tinham autorizado a realização da pesquisa.

Todos os sujeitos da pesquisa, devidamente autorizados, foram submetidos a exame clínico com o intuito de se avaliar a condição de sua respiração: a) predominantemente nasal ou b) predominantemente bucal.

Foram incluídos no estudo todos os alunos presentes às aulas, no período de realização do exame clínico, que tivessem trazido o questionário preenchido e devidamente autorizado pelos seus pais ou responsáveis através do TCLE.
Com base nas respostas fornecidas pelos pais ou responsáveis, foram eliminadas do grupo de estudo as crianças: que realizaram adenoidectomia ou tonsilectomia; fizeram ou ainda faziam tratamento ortodôntico/ortopédico facial na época do estudo; cujos pais ou responsáveis não responderam o questionário, ou responderam com insuficiência de dados, dados equívocos ou com impossibilidade de interpretação.

Método do exame clínico

O exame foi realizado segundo o preconizado por Moyers23 (1991): a princípio, deve-se estudar a respiração da criança sem que ela o perceba. Os respiradores nasais apresentam um toque suave dos lábios durante a respiração relaxada, enquanto que os respiradores bucais mantêm os lábios separados. Em um segundo momento, deve-se pedir para a criança fechar os lábios e respirar profundamente pelo nariz. Os respiradores nasais normalmente demonstram um bom controle reflexo dos músculos alares, que regulam o tamanho e contorno das narinas externas; por isso, eles dilatam as narinas externas na respiração. Os respiradores bucais, mesmo sendo capazes de respirar pelo nariz, não alteram o tamanho e contorno das narinas externas e, ocasionalmente, contraem os orifícios nasais enquanto inspiram. Mesmo os respiradores nasais com congestão nasal temporária irão demonstrar contração e dilatação alar reflexa das narinas durante a inspiração voluntária.

Análise estatística

Considerando tratar-se de um estudo epidemiológico e ser o principal objetivo do estudo a observação da prevalência de respiração predominantemente bucal em crianças de uma determinada população, utilizamo-nos da análise descritiva dos resultados da investigação e da relação entre as variáveis do estudo realizada pelo teste do qui-quadrado.

RESULTADOS

A população inicial do estudo foi de 1.100 crianças, sendo 556 do sexo feminino e 544 do sexo masculino, com a faixa etária de 6 a 12 anos (idade média de 9,83 anos), regularmente matriculadas nas quatro primeiras séries do ensino fundamental de escolas públicas estaduais localizadas no município de São Caetano do Sul – SP – Brasil.

A definição dos sujeitos de pesquisa mediante a autorização dos pais ou responsáveis através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) está apresentada na Tabela 1.

Da amostra inicial de 1.100 crianças, 951 (86,5%) tiveram a autorização para a participação do trabalho e 19 (1,7%) não foram autorizadas por seus pais ou responsáveis.

Não foram incluídas no trabalho 12 crianças (1,1%) que não trouxeram de volta o TCLE e 118 (10,7%) que faltaram nos dias em que foram realizados os exames clínicos.

Foram eliminadas da amostra do estudo 290 crianças que se enquadravam em uma ou mais condições dos fatores de exclusão, representadas na Tabela 2.

Dessa forma, foram determinadas como sujeitos de pesquisa 661 crianças devidamente autorizadas, através do TCLE, que não faziam ou fizeram tratamento ortodôntico/ortopédico facial e não fizeram cirurgia de adenóide e/ou amídalas, de acordo com os fatores de inclusão.

No Gráfico 1 estão apresentados os resultados do exame clínico, o qual foi utilizado para avaliar a condição respiratória da criança.

A prevalência de respiração predominantemente bucal encontrada na amostra foi de 26,8%; a da condição respiratória normal (respiração nasal) foi de 73,2%.

Do total de 661 crianças da amostra, representada na Tabela 3, 646 tiveram o item amamentação exclusivamente materna respondido no questionário. Dessas, 546 (82,6%) receberam a amamentação exclusivamente materna e 100 (15,12%) não a tiveram. Considerando os dados das crianças que tiveram ou não amamentação exclusivamente materna relacionados com o tipo de respiração (predominantemente bucal ou nasal), podemos afirmar que a amamentação exclusivamente materna possui influência estatisticamente significativa como prevenção da respiração predominantemente bucal (x2 = 39, gl = 1 e p < 0,001).

Observa-se a influência da amamentação exclusivamente materna, nos dados obtidos, para o estabelecimento de um padrão respiratório nasal. Nota-se que, quando foi efetiva a amamentação, obtiveram-se 78,02% das crianças com o padrão respiratório nasal e 21,98% que possuíam respiração bucal. Em contrapartida, no grupo que não recebeu a amamentação materna, 48% das crianças possuíam respiração nasal, ou seja, houve um decréscimo em relação ao grupo que recebeu a amamentação materna, e 52% das crianças possuíam respiração bucal. Inversamente, ocorreu um aumento em relação ao grupo que recebeu a amamentação materna, o que é facilmente visualizado no Gráfico 2.
Os dados da Tabela 4 e do Gráfico 3 possibilitam afirmar que, para a população em estudo, quanto maior for o período de amamentação materna, maior a probabilidade de a criança apresentar a respiração nasal em comparação com os resultados encontrados para os respiradores bucais (x2 = 42,55, gl = 3 e p < 0,001).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população residente no município de São Caetano do Sul, em 1996, na faixa etária de 6 a 12 anos de idade de ambos os sexos era de 13.733 crianças. A amostra inicial do estudo foi composta por 1.100 crianças, representando 8% da população, referenciada, da cidade. Em valores absolutos, comparando-se com a literatura consultada, observa-se que a população inicial do estudo foi superior à de outros trabalhos4,5,8,9,12,14,15,17,20,24,25, com exceção do de Agurto et al.2 (1999) e Tomita et al.30 (2000), que estudaram amostras iniciais maiores.

Ao término da definição dos sujeitos de pesquisa, em função da autorização pelos pais ou responsáveis (TCLE) e dos fatores de exclusão, foi obtida uma amostra de 661 crianças que efetivamente participaram do estudo.

De acordo com o que preceitua Moyers23 (1991), foi realizado o exame clínico que possibilitou identificar o padrão respiratório predominante dos sujeitos de pesquisa. Observou-se que a prevalência de respiração predominantemente bucal (RPB) na amostra foi de 26,8%, semelhante aos 23% encontrados por Agurto et al.2 (1999) em uma determinada amostra.

Durante a revisão da literatura, foram encontrados diversos artigos citando a importância da amamentação exclusivamente materna (AEM) não somente quanto à sua importância nutritiva, imunológica e afetiva6,10,21, mas também como um dos principais fatores de prevenção à respiração predominantemente bucal4,6,7,21. Com o intuito de investigar essa ação preventiva da amamentação exclusivamente materna, foi feita a relação da condição respiratória (predominantemente bucal ou nasal) dos sujeitos de pesquisa em função de terem recebido, ou não, amamentação exclusivamente materna (através das respostas fornecidas pelos pais ou responsáveis no questionário20). Observou-se que 82,6% (546) das crianças da amostra receberam AEM, 15,12% (100) não a receberam e 2,27% (15) não responderam a essa questão.

Os resultados demonstram um número alto de crianças que receberam AEM em comparação com o de estudos realizados por Baldrighi et al.4 (2001), em que 73,33% das crianças tiveram amamentação artificial e 26,66% tiveram AEM, e por Leite et al.17 (1999), em que apenas 24% das crianças estudadas receberam AEM. Observa-se no Gráfico 2 que no grupo que recebeu AEM, 78,02% possuíam respiração nasal (RN) e 21,98% possuíam RPB; em contrapartida, no grupo que não recebeu AEM, 48% possuíam RN e 52% possuíam RPB. Observa-se uma relação inversa, representada no Gráfico 2, em que o número de crianças com RN no grupo que recebeu a AEM foi muito superior ao número de crianças com RPB, e o número de crianças com RPB no grupo que não recebeu AEM foi superior ao número de crianças com RN. Achados semelhantes foram encontrados em outros estudos quanto a relação do padrão respiratório com amamentação, mostrando que a criança que recebe AEM possui maior chance de desenvolver padrão respiratório normal4,6-8,17. Considerando esses dados, foi possível afirmar que a AEM possui influência estatisticamente significativa como forma de prevenção a RPB (x2 = 39, gl = 1 e p < 0,001), sendo esses resultados incisivos em relação à AEM como forma de prevenção à RPB em comparação ao encontrado por Leite et al.17 (1999), que afirmaram que a AEM é fator de proteção contra alergias e problemas respiratórios.

Confirmado o fato de a AEM ser fator de prevenção à RPB4,7,8,10,17,21, torna-se fundamental a investigação da relação do tempo de AEM para que esta seja efetiva como forma de prevenção. Para isso, foi relacionada a condição respiratória (predominantemente bucal ou nasal) dos sujeitos de pesquisa que receberam AEM em função do tempo que a receberam (através das respostas fornecidas pelos pais ou responsáveis no questionário).

De acordo com os dados da Tabela 4 e do Gráfico 3, quanto maior for o período de AEM, maior a probabilidade de a criança apresentar a RN em comparação com os resultados encontrados para os RPB (x2 = 42,55, gl = 3 e p < 0,001). Esse fato é facilmente observado no Gráfico 3, em que número de crianças com RN é crescente em função do tempo que receberam AEM, em contrapartida, o número de crianças com RPB é decrescente em função do tempo que receberam AEM.

Dessa forma, pode-se afirmar que a AEM tem função preventiva à RPB e que, quanto maior o tempo de AEM, maior vai ser a eficácia dessa prevenção, concordando com o encontrado por Ferreira, Toledo8 (1997) que, em trabalho com 427 crianças com faixa etária de 3 a 6 anos, constataram a relação significante de dependência entre o tempo de AEM e a RPB.

CONCLUSÃO

A prevalência de respiração predominantemente bucal em crianças de 6 a 12 anos de idade, participantes do estudo, devidamente matriculadas nas quatro primeiras séries do ensino fundamental, em escolas públicas estaduais do município de São Caetano do Sul, foi de 26,8%.

Com relação à população estudada:

• A amamentação exclusivamente materna foi fundamental para o estabelecimento do padrão respiratório normal na criança.
• A falta da amamentação exclusivamente materna teve relação direta com o estabelecimento da respiração predominantemente bucal na criança.
• Quanto maior o tempo de amamentação exclusivamente materna, maior a probabilidade de a criança desenvolver padrão respiratório normal.

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Dênis Clay Lopes dos Santos: Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas e Professor de Ortodontia e Ortopedia Facial da Faculdade de Odontologia Cruzeiro do Sul.
José Martins-Filho: Professor Titular de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas

Publicado em 28 de Abril de 2010