Ototoxicidade

Desde a famosa descoberta da penicilina, por Fleming, os agentes terapêuticos antibióticos têm constituído uma das mais notáveis conquistas científicas da medicina. Sua administração, no entanto, não é isenta de perigos em certas eventualidades, acarretando efeitos colaterais mais ou menos graves, de natureza alérgica e até anafilactóide, assim como lesões nefrotóxicas, ototóxicas, neurotóxicas, fenômenos de fotossensibilidade, etc.

É muito conhecido dos estudiosos que a ação de qualquer substância sobre um órgão pode ser muito benéfica ou muito prejudicial, dependendo de alguns fatores. No ouvido interno ocorre a mesma coisa, e, quando uma droga lhe é desfavorável ou prejudicial, este medicamento ou substância é denominado ototóxico.

Diversas são as drogas consideradas ototóxicas, e as principais manifestações de seus efeitos nocivos são: zumbido, várias formas de deficiência auditiva e vertigem.

Os principais agentes considerados ototóxicos são:

Químicos: monóxido de carbono, mercúrio, tabaco, ouro, arsênico, álcool.
Drogas: antibióticos - estreptomicinas, neomicina, gentamicina, cloranfenicol, kanamicina, polimixina B, vancomicina, viomicina, dihidroestreptomicina, farmacetina.
Diuréticos - ácido etacrínico, furosemide.

Diversos - quininos, salicilatos, etc.

Tem sido observado que algumas drogas apresentam efeito tóxico maior e mais precoce sobre determinada área do ouvido.

A ingestão das drogas ototóxicas por uma mulher grávida pode ter como conseqüência a deficiência auditiva no seu bebê, o que pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras formas de anormalidades.

Os efeitos da ototoxidade são amplos e atingem indivíduos de todas as faixas etárias. Porém, este trabalho procurará enfatizar as conseqüências dos ototóxicos em indivíduos adultos.

Segundo Downs, 1989, a ototoxidade é devida à administração de certas drogas e medicamentos que causam danos à cóclea e/ou à porção vestibular do ouvido interno causando perda neurossensorial permanente, acompanhada freqüentemente de vertigem, náusea ou instabilidade no andar.

Quase todas as drogas disponíveis, eficazes no tratamento de certos males, têm o potencial de comprometer de alguma forma o corpo humano. Os tratamentos quimioterápicos são, de um lado benéficos, e de outro, oferecem grande risco de efeitos colaterais adversos ao paciente.

Antibióticos, diuréticos e medicamentos antimalária são tidos como potencialmente tóxicos para os sistemas auditivo e vestibular, bem como para os rins. A kanamicina e a neomicina são atualmente as piores drogas ototóxicas, embora outros membros da família dos aminoglicosídios como gentamicina, vancomicina, amicacina, diidrostreptomicina e tobramicina também causem comprovados problemas auditivos. Sabe-se bem que a estreptomicina destrói o sistema vestibular. Existe considerável variação individual na susceptibilidade a essas drogas ototóxicas, que causa, em geral mas não sempre, perdas auditivas bilaterais de diversos graus, configurações audiométricas e gravidade. A aspirina, o quinino e os diuréticos são as únicas drogas que causam perdas auditivas temporárias, passíveis de recuperação quando se retira a medicação.

A incidência da ototoxidade em termos gerais ou para drogas específicas não foi ainda minuciosamente calculada. Thompson e Northern, 1981, relacionaram uma séria de fatores de risco que poderiam elevar o potencial de ototoxidade: nível de soro tóxico, deficiência renal, uso simultâneo de drogas ototóxicas, aumento das doses diárias ou período extenso de utilização, idade, saúde, hereditariedade, exposição a ruído ou presença de problemas como deficiência visual grave e cegueira, administração de drogas simultaneamente a sintomas de problemas do ouvido como: tinido, perda auditiva ou vertigem. Esses fatores foram levantados para consideração, mas tem que ser ainda submetidos à pesquisa.

Segundo Portmann, 1993, a porção auditiva do VIII par e o Órgão de Córti são extremamente sensíveis às mais diversas intoxicações, porém mais especialmente às intoxicações medicamentosas.

Portmann, 1993, também concorda que estas intoxicações são encontradas com bastante freqüência, devido à susceptibilidade de alguns indivíduos, à importância das doses necessárias, à duração da administração da droga e, além disso, à freqüência atual do uso destes medicamentos.

Estudos sobre as intoxicações por aminoglicosídeos foram objeto de pesquisa durante estes últimos anos, e todos os autores (Caussé, Berg, Aran, Darrouzet, Ruedi) concordaram a respeito da influência sobre o órgão periférico da audição, assim como sobre o aparelho vestibular.

As lesões provocadas experimentalmente são bilaterais e comprometem mais especificamente o órgão de Córti no nível da primeira espira da cóclea. Trata-se portanto, de uma surdez bilateral de recepção pura e mais especificamente de uma surdez de recepção propriamente dita. No início, pode ser predominantemente unilateral. À queda nos agudos, acresce-se, mais ou menos rapidamente, a queda nos sons graves.

Geralmente, o quadro audiológico caracteriza uma perda neurossensorial de grau variado (de leve à profunda), com as vias aérea e óssea rebaixadas.

Na otoscopia poderemos encontrar membrana timpânica íntegra. A timpanometria caracterizará curva tipo A. Os reflexos estapedianos estarão presentes caso o paciente apresente limiar suficiente.

O índice de reconhecimento de fala está de acordo com a audiometria.

O recrutamento pode estar ausente, e a adaptação patológica, na maioria dos casos ,está ausente.

De acordo com Hungria, 1991, a ototoxidez pode surgir no decurso da administração de antibióticos tuberculostáticos, e outros medicamentos.

Os aminoglicosídeos destroem as células ciliadas sensoriais do Órgão de Córti, notadamente quando a função renal está perturbada.

A diisdrosetreptomicina acarreta lesões bilaterais e irreversíveis das células ciliadas do Órgão de Córti, por vezes com lesões secundárias de células ganglionares bipolares. A disacusia começa em 8KHz, depois 4khz, vai progredindo até atingir a área auditiva da palavra articulada. A susceptibilidade ou predisposição individual tem grande importância nos efeitos ototóxicos. A baixa de audição pode surgir no decurso do tratamento ou meses após sua suspensão, e evoluir para anacusia ou surdez total. Quando administrada a uma gestante, pode vencer a barreira placentária e lesar a cóclea do embrião ou do feto.

O sulfato de estreptomicina agride quase tão somente o aparelho vestibular, com tendência à cura após suspensão do tratamento. Excepcionalmente acarreta hipoacusia.

A canamicina lesa principalmente a cóclea, a deficiência auditiva surge semanas após iniciado o tratamento. Lesões renais concomitantes constituem fator de predisposição. Além disto, a canamicina é também nefrotóxica.

A neomicina, em certas eventualidades, apresenta efeitos ototóxicos semelhantes aos da canamicina, mesmo usada por via oral, que é a sua via habitual de administração. A hipoacusia pode continuar progredindo, mesmo após cessado o tratamento.

De todos os aminoglicosídeos, a garamicina é o de efeito mais grave sobre a audição, é usada em berçários contra infecção hospitalar; a surdez, no entanto, geralmente só é percebida quando o bebê atinge a idade do aprendizado da fala. A administração de garamicina em berçários deveria ser proibida, pois em geral os pediatras berçaristas não acompanham o desenvolvimento do bebê e por isto não tem conhecimento das conseqüências posteriores deste terrível ototóxico.

No paciente adulto, notadamente quando portador de qualquer problema renal, é muito elevado o risco de lesões vestibulares e surdez neurossensorial acentuada e irreversível com administração de garamicina. Mesmo em instilações nasais com soro fisiológico, este medicamento pode acarretar agressão cocleovestibular.

O quinino lesa as células ciliadas do Órgão de Córti, acarretando deficiência auditiva irreversível.

A aspirina e o salicilato, derivados de uma mesma estrutura química, possuem, ambos, a propriedade de determinar, em indivíduos predispostos, distúrbios auditivos que são transitórios.

Acarretam zumbidos e hipoacusia, que desaparecem 2 a 3 dias após a interrupção do tratamento. São os únicos ototóxicos que não acarretam lesões estruturais do neuroepitélio labiríntico. As alterações cocleares são funcionais e reversíveis.

Outros antibióticos como vancomicina, viomicina, etc, podem acarretar ototoxidez. Do mesmo modo, certos diuréticos, como o ácido etacrínico (Etacrin) e a furosemide (lasix), tem sido referidos na literatura médica como ototóxicos, o que nunca tivemos oportunidade de observar. O antiinflamatório e analgésico Voltaren também é ototóxico e deve ser administrado com cuidado.

Nunca é demais insistir que os antibióticos devem ser prescritos dentro de indicações específicas e dosagens precisas, combatendo-se sempre o seu uso desnecessário ou inadequado.