Rotina Fonoaudiológica na UTI Neo Natal

Autora: Drª Juliana Piassi
julipiassi@escelsanet.com.br

Estruturação de Serviço de Fonoaudiologia em UTI Neonatal
A atuação do fonoaudiólgo no hospital é ainda muito desconhecida por parte da grande maioria dos profissionais de saúde que trabalham dentro de uma UTI Neo Natal.
O primeiro passo a ser dado é informar a equipe multidisciplinar quanto à importância do envolvimento e colaboração de todos para o sucesso da proposta do trabalho fonoaudiológico.
Os fonoaudiólgos se integram à equipe, que é composta por profissionais das áreas de pediatria, neonatologia, enfermagem, fisioterapia e assistente social.
Os objetivos gerais da equipe de fonoaudiologia são divididos em gerais e específicos.
Os objetivos gerais podem ser resumidos basicamente em: promoção do bem-estar RN-equipe-família, o incentivo ao aleitamento materno, boa interação entre mãe e RN e a regulação do afluxo de estímulos ambientais (luz, ruído, etc).
Os objetivos específicos são: triagem auditiva dos neonatos e assistência à alimentação.

Triagem Auditiva
A triagem auditiva é dividida em 2 etapas, sendo a primeira composta pelo levantamento dos indicadores de risco para a deficiência auditiva e a segunda pela observação comportamental auditiva do neonato. Esta triagem se estende a todo o berçário de alto risco, sendo que a observação comportamental auditiva é realizada somente pelo fonoaudiólogo.


Os indicadores de risco associados com deficiência auditiva condutiva e/ou neuro-sensorial usados são os sugeridos pelo AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING (1994), a saber: antecedentes familiares de deficiência auditiva neuro-sensorial; infecções congênitas; malformações anatômicas envolvendo cabeça-pescoço; peso ao nascimento inferior a 1500gr; hiperbilirrubinemia (a nível de exsanguíneo transfusão); meningite bacteriana; anoxia severa ao nascimento (Apgar 0-4 no 1º minuto e 0-6 no 5º minuto); ventilação mecânica prolongada (> de 5 dias); medicação ototóxica; sinais ou achados de síndromes associadas à deficiência auditiva condutiva ou neuro-sensorial.


Após realizada a pesquisa de risco, passa-se a fase da triagem que consiste na apresentação de estímulos sonoros verbais e não-verbais e na consequente observação e registro dos comportamentos eliciados por estes estímulos, por dois fonoaudiólogos treinados.
Os estímulos sonoros não-verbais são sons realizados através de instrumentos e brinquedos com variação de decibéis.
O teste é realizado em local silencioso, com o recém-nascido preferenciamente em estado de sono leve ou alerta, na ocasião da alta hospitalar. Os bebês que falham neste teste são encaminhados para avaliação otológica e audiológica completa.

Assistência à Alimentação
A promoção do processo de alimentação seguro e eficiente é outro objetivo da equipe fonoaudiológica. Muitos recém-nascidos têm dificuldade para se alimentar eficientemente por via oral, principalmente os pré-termos.
Estes bebês precisam de assistência, no sentido de promover uma situação de alimentação adequada, quanto à nutrição, ganho de peso, vínculo mãe/recém-nascido, sem riscos de aspiração ou stress excessivo.
As caracterísitcas mais encontradas nos bebês são: incoordenação de sucção, deglutição, respiração; sucção ineficiente e movimentos incoordenados de língua e mandíbula; curva descendente de peso; fadiga excessiva durante as mamadas e história de regurgitações e/ou aspirações frequentes. Estas alteração ocorrem devido a imaturidade do sistema sensório-motor-oral ou de malformações anatômicas envolvendo as estruturas que participam durante a sucção e deglutição.


A equipe médica determinará, sob o ponto de vista clínico geral, o momento mais adequado para iniciar o acompanhamento fonaodiológico, além de fornecer diagnósticos radiológico e neurológico, que comumente se fazem necessários.Os recém-nascidos recebem assitência antes, durante e depois do processo de instalação da via oral exclusiva. Procura-se orientar a equipe quanto à postura durante a administração alimentar, seleção do tipo e forma de alimentação, transição da gavagem para a alimentação por via oral e quanto à estimulação do sistema sensório-motor-oral.
O comportamento motor de sucção nutritiva eficiente consiste de velocidade média de 1 sucção por segundo; excurção rítmica da mandíbula; língua canelada; movimento rítmico da língua; vedamento labial; movimentação espontânea; deglutição eficiente, entre outros.


Assim que a condição clínica do recém-nascido permite, é realizada uma avaliação e inicia-se o processo de facilitação da instalação destas características.
A estimulação consiste de manobras de facilitação para a obtenção dos padrões motores-orais adequados. Tal estimulação ocorre concomitantemente às mamadas.


Dividimos os estímulos em:

1 - Extra-oral: massagens com toques leves na região perioral e bochechas, eliciando o reflexo de busca.
2 - Intra-oral: Introdução do dedo mínimo protegido por luva plástica descartável a fim de aliciar o reflexo de sucção, favorecer o canelamento da língua e o vedament labial. Além disso, procura-se contribuir para o estabelecimento de maior ritmo e força de sucção.
Quando o neonato está sendo alimentado por gavagem ou estomia, procuramos realizar a estimulação intra-oral durante a administração alimentar para favorecer a associação entre sucção e saciedade. A sucção não-nutritiva favorece o amadurecimento dos padrões oro-motores que serão fundamentais para a alimentação via oral.
A contribuição direta do trabalho fonoaudiológico, quer sob forma de orientação à equipe, quer sob forma de estimulação sensório-motor-oral, surge sob a forma de ganho de peso, aceleração da maturação do automatismo de sucção; diminuição do tempo de trânsito gastro-intestinal, transição mais rápida para a alimentação por via oral e diminuição do tempo de permanência no hospital.


Aleitamento Materno
Em relação ao aleitamento, a intervenção consistirá no encorajamento e orientação à mãe sobre as vantagens nutricionais, imunológicas, enzimáticas e hormonais do leite materno e sobre possíveis maneiras para a manutenção da produção do leite até que seu bebê esteja apto a iniciar o aleitamento natural. Se faz muito importante neste ponto o trabalho junto ao banco de leite instalado dentro da UTI, onde profissionais habilitados irão orientar e auxiliar as mães quanto à ordenha e armazenamento do leite materno.
O aleitamento materno é importante para o bom desenvolvimento facial da criança. Ao sugar o seio materno, o bebê realiza movimentos com a língua, lábios e toda a musculatura da face. Esses movimentos favorecem o crescimento correto dos ossos da face, além do alinhamento da mandíbula, retraída no recém-nascido, em relação ao maxilar. O resultado é a prevenção de problemas ortodônticos e fonoaudiológicos. Durante a sucção, todas as estruturas orais (língua, lábios, bochehcas, mandíbula, músculos da face) se desenvolve e fortalecem. Estes orgãos são fundamentais para que a criança possa posteriormente falar e mastigar corretamente. Muitas patologias encontradas na fase pré-escolar, se devem ao fato do recém-nascido não ter recebido adequadamente o aleitamento materno.

As patologias mais comuns são:
- Deglutição Atípica: ocasionando problemas como mordidas abertas, profundas, cruzadas, etc que irão interferir no crescimento facial da criança.
- Distúrbios Fonoarticulatórios: hipotonia de lábios, língua e bochechas, ocasionando alteração na pronúncia correta dos fonemas no período de aprendizagem da fala.
- Distúrbios respiratórios: podem ocasionar o aparecimento da respiração bucal, que por si interfere no desenvolvimento facial, capacidade respiratória, distúrbios do sono, déficit de aprendizagem, atraso no desenvolvimento motor e sensorial, entre outros.