Anamnese para Disfonia

Caso nº : __________
Procedência: __________________________________
Data da Entrevista: ____/____/____.

Nome_______________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
Idade: _______________
Estado Civil: ____________________
Profissão: __________________________________
Endereço:____________________________________________________
Telefone:_____________________ Telemóvel: ____________________

1 - Histórico da Queixa.


¢ Queixa Principal : __________________________________________
_________________________________________________________
¢ Início: ___________________________________________________
_________________________________________________________
¢ Origem: __________________________________________________
_________________________________________________________
¢ Constância: _______________________________________________
_________________________________________________________
¢ Sintomas: _________________________________________________
_________________________________________________________
¢ Obs:_____________________________________________________
_________________________________________________________


2 - Investigação Pessoal.


¢ Fuma (S) (N) média________________________
Tipo ________________________
¢ Faz uso de tóxicos (S) (N) tipo _______________________
¢ Esportes (S) (N) quais ________________________
¢ Tipo de lazer _____________________________________________
________________________________________________________
¢ Convivência Social ______________________________________
( ) com grupos ( ) com amigos individuais ( ) com familiares
¢ Sono: ( ) tranquilo ( ) agitado ( ) acorda com frequência ( ) insónia

¢ Relaxa: ( ) música ( ) cinema ( ) TV ( ) desporto ( ) leitura
( ) massagem ( ) outros _______________ ( ) não relaxa
¢ Insatisfações familiares (S) (N) _____________________________
individuais (S) (N) ____________________________
matrimoniais (S) (N) ___________________________
¢ A voz parece mais com: ( ) materna ( ) paterna ( ) outras ___________
¢ Obs: _____________________________________________________
_________________________________________________________


3 - Hábitos Vocais


¢ Em casa: ( ) fala muito ( ) fala pouco ( ) grita
( ) se exalta com frequência
( ) fala muito ao telefone
( ) canta ( ) brinca com a voz
( ) faz imitações
¢ No trabalho : ( ) fala muito ( ) fala pouco ( ) grita
( ) se exalta com frequência
( ) fala muito ao telefone
( ) canta ( ) brinca com a voz
( ) faz imitações
¢ No caso de ser profissional da voz, fala, em média, quantas horas por dia ? ___________________________________
¢ Em que condições: ______________________________________
¢ As pessoas costumam dizer que:
( ) você fala alto ( ) você fala baixo
( ) você tem voz estridente
( ) quase não se entende o que você diz
( )quase não se ouve o que você diz
( ) não há comentários
¢ Como você ouve a sua voz ? _________________________________
¢ Gosta dela ? (S) (N) Por que ? _______________________________
¢ Ao falar sente:
( ) dor ( ) ardência ( ) pigarro
( ) fisgadas ( ) falta de saliva ( ) falta de ar
( ) tosse seca ( ) constrição na garganta ( ) aflição
¢ Sente fadiga vocal: (S)(N) Após quanto tempo ? __________________

4 - Interferências na problemática vocal.


¢ Alteram a voz:
( ) álcool ( ) bebidas frias ( ) clima frio ( ) tóxicos
( ) fumo ( ) bebidas quentes ( ) clima quente ( ) outros _______
¢ Obs: _____________________________________________________
¢ A voz melhora: ( ) pela manhã ( ) à tarde ( ) à noite
¢ A voz piora: ( ) pela manhã ( ) à tarde ( ) à noite
¢ Os gargarejos melhoram a voz (S) (N) Tipo ____________________
¢ As variações de humor alteram a voz (S)(N) Tipo _________________
¢ Ao ter que apresentar/debater um assunto frente a um grupo/ platéia, qual a sua reacção vocal: ______________________________________


5 - Antecedentes.


A - Clínicos:

¢ Laringite (S) (N)
Quando ? _____________________________________________
Frequência ____________________________________________
Providências ___________________________________________
¢ Amigdalite (S) (N)
Quando ? ______________________________________________
Frequência _____________________________________________
Providências ____________________________________________
¢ Alergia (S) (N)
Tipo __________________________________________________
Frequência _____________________________________________
Providências ____________________________________________
¢ Resfriados frequentes (S) (N)
¢ Distúrbios glandulares (S) (N)
Tipo ___________________________________________________
Providências ____________________________________________
¢ Problemas têmporo-mandibulares (S) (N)
Tipo __________________________________________________
Providências ___________________________________________

B - Cirúrgicos.

¢ Amígdalas (S) (N)
Quando _______________________________________________
Cirurgião __________________________________________
Anestesista __________________________________________
¢ Adenóides (S) (N)
Quando _______________________________________________
Cirurgião __________________________________________
Anestesista __________________________________________
¢ Cordas vocais (S) (N)
Quando _______________________________________________
Cirurgião __________________________________________
Anestesista __________________________________________
Laudo _______________________________________________
¢ Outros ______________________________________________

C - Psicológicos:

¢ Traumas recentes (S) (N)
Tipo _________________________________________________
¢ Alguma associação do trauma com a voz (S) (N)
_____________________________________________________
¢ Outras relações do emocional com a voz (S) (N)
_____________________________________________________


6 - Acompanhamento.


¢ Otorrinolaringologista _____________________________________
Telefone _____________________________
¢ Clínico _________________________________________________
Telefone ______________________________
Ex. Solicitado Data Encaminhamento Retorno laudo Observação


Obs gerais : _____________________________________________
Impressão Diagnostica : ____________________________________
Terapeuta da Fala: _________________________________________