Anamnese para Disfonia Infantil

Data: __/__/__

Identificação

Nome: _____________________________________________________________________________
Data de nascimento:__/__/__ Idade: _________________
Naturalidade: ___________________________
Nacionalidade: ___________________________
Sexo:Masc ( ) Fem ( )
Endereço: __________________________________________________________________________
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Telefone: ____________________________________

Filiação:
Pai: _____________________________________________
Grau de Instrução:_____________________________________________
Profissão: _____________________________________________
Mãe: _____________________________________________
Grau de Instrução:_____________________________________________
Profissão: _____________________________________________
Informante: _____________________________________________

Encaminhado por: _____________________________________________

Motivo da consulta (Queixa e duração)
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Gestação - Parto - Aleitamento
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Desenvolvimento Neuropsicomotor
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Desenvolvimento Escolar
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História do Distúrbio Vocal

- Houve um motivo desencadeante aparente? ( ) Não ( ) Sim

- Descrever
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- O início da alteração foi súbito ou progressivo? ____________________________________________

- Há períodos de melhora e piora da voz? ( ) Não ( ) Sim

- A voz se altera com as emoções? ( ) Não ( ) Sim

- A criança já esteve afônica? ( ) Não ( ) Sim
Quando? _______________________________
Por quanto tempo? _________________________

- No que a voz mudou?
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- A criança se queixa de cansaço ou dor para falar?
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- Há esforço aparente ao falar? - Em que região do corpo?
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- Foram feitos comentários sobre a alteração da voz?
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- Como a criança reagiu?
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- Outros dados?
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• Abusos Vocais

- A criança fala muito ( ) Não ( ) Sim
Onde? _______________________________________

- Com quem? ____________________________________________________

- A criança grita ( ) Não ( ) Sim
Com que freqüência? ______________________________________
Em que situação? _________________________________________

- Chora muito? __________________________________________
Qual o motivo? __________________________________________

- Costuma imitar outras vozes?__________________________
Ruídos? _________________________________
Animais? _________________________________

- A criança canta? _________________________________
Que tipo de música? _________________________________

- Há alguma situação ou horário de maior excitabilidade? _____________________________________

- A criança fala rápido? _______________________________________
Os adultos entendem o que ela diz? ___________________________________

• Competição Vocal
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Saúde

- Estado Geral
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- Distúrbios mais freqüentes:
( ) laringite ( ) rinite ( ) faringite ( ) otite ( ) sinusite ( ) asma ( ) bronquite ( ) tosse ( ) amigdalite
( ) outros - Quais? _________________________

- Tratamentos realizados _______________________________________________

- Cirurgias realizadas ( ) Não ( ) Sim
Quais? ______________________________________________

- Sensibilidade à alimentos ( ) Não ( ) Sim
Quais e como se manifesta? _______________________________________________

- Sensibilidade à mudança de temperatura ( ) Não ( ) Sim
Como se manifesta? ________________________________________________________

Dados da criança:

• Você considera a criança
( ) agitada ( ) ansiosa ( ) manhosa ( ) tranqüila ( ) curiosa ( ) explosiva ( ) sensível ( ) preguiçosa ( ) alegre
( ) extrovertida ( ) lenta ( ) tímida ( ) outros: ___________________________________________________

• Actividades preferidas (esportivas, lúdicas e culturais, outras) _______________________________________

• Dados da dinâmica familiar:

- Ambiente familiar ___________________________________________________________________

- Pessoas que vivem com a criança ____________________________________________________________

- Rotina diária __________________________________________________________________________

Antecedentes familiares

- Membro da família com alteração vocal _______________________________________________

- Alergias _________________________________________________________

- Outras patologias (alcoolismo, retardo, etc.) _______________________________________________

Grau de consciência do problema e motivação para a terapia
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Tratamentos anteriores
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Laudo do Otorrinolaringologista
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Outros exames
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Conclusão:
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